1.INTRODUCCION

     Esta revisión temática se centra,en lo que a mi juicio,considero los dos puntos principales de relación entre la psicoterápia cognitiva y el tratamiento psicofarmacológico:
-Las contribuciones que la psicoterápia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas..y....
-La prioridad,efectividad o contribución conjunta,que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.

2.CONTRIBUCION DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LAS PRESCRIPCIONES MEDICAS

     Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico.Como regla general,un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe,otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk,1991) .En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones y pautas indicadas.En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos,como en el caso de los cuadros psicóticos esquizof´rénicos,bipolares,las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.

     Desde el enfoque cognitivo de la psicoterápia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud,el seguimiento de los tratamientos.De hecho,una parte de la intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck,1979;Beck y Freeman,1990;Ellis,1989) .Además ,se han explorado los los problemas que contribuyen a la falta de cumplimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck,1979) y del seguimiento de los tratamientos terapeúticos en general (Meichenbaum y Turk,1991).

     Beck(1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas del paciente depresivo;y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes.Estas distorsiones hacen referencia a:

A)Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:
-"Crea adcción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más debil por necesitarlas"
-"No me ayudará"
-"Si no tomo la medicación,significa que no estoy loco"
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer,excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos"

B)Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando:
-"Después de varios dias(o semanas) no he mejorado,la medicación no sirve"
-"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación"
-"Las medicinas resolverán todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolveran todos mis problemas,¿Entonces para que me sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
-"Me hace sentir como un autómata"

     Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos,con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaida.Aunque la falta de observancia pued estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación terapeútica,como las cogniciones interpersonales entre el paciente y el terapeúta,sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman,1990) ,en cuyo caso habria que abordar este área,lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas sobre el fármaco,la enfermedad y las expectativas de tratamiento;como las referidas anteriormente.

     Igualmente, Beck(1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos:
1ºProporcionar al paciente información sobre los efectos de los fármacos (incluidos los secundários y su posible manejo).

2ºUtilizar técnicas cognitivas para:
a)Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos
b)Detectar los significados o creencias asociadas a esas cogniciones
c)Proporcionar información para contrarrestar las cogniciones distorsionadas.

3ºUtilizar preguntas que pueden dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas:
-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que vá a suceder como consecuencia de tomar esta medicación?"
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"

4ºUtilizar los autorregistros como forma de detectar problemas asociados.Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia,hora,situación,actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.

     También Meichenbaum y Turk(1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones.Incluso apuntan,que entrevistas muy cortas,dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento.Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material pra realizar largas entrevistas,se pueden beneficiar ( y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración,dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes.El proceso de exploración indicado pasaria por la siguiente secuencia:

1ºPermitir que el paciente cuente su historia,con sus propias palabras al principio de la entrevista.El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad,las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.

2ºEl terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿A qué atribuye usted este problema?"
-"¿Como empezó?"
-"¿Como le afecta?"

3ºSondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:
-"¿Que le preocupa sobre esta enfermedad( o problema) ?"
-"¿Por qué cree eso?"

4ºSondear las expectativas del paciente sobre su tratamiento:
-"¿Ha seguido usted antes otros tratamientos para este problema?"
-"¿Que resultados obtuvo?"
-"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaria conocer respecto a su enfermedad?"
-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

     En resumen , los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves:
A)Qué problema le trae aquí?" (Definición)
B)""¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)
C)"¿Qué le preocupa más de este problema?" (Evaluación del problema)
D)"¿Hay algo que le preocuope de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)

3.TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO VERSUS TRATAMIENTO

     Determinados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los depresivos (Polaino,Barcelo y Maldonado,1991) :se producen mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos); también se produce una normalización de los sintomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos.Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) .Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago,1988).
Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux,1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz , en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan ambas intrvenciones ; pensamos que en algunos casos la experiencia de mejoria sintomática, puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones.

     Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux,1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de taqus de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición , sin que remitan (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos ultimos casos). En las fóbias sociales el tratamiento psicoterapeútico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede ser util, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO( p.e la fenelzina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios ocasionales y predecibles de descargas autonómicas(Liebowitz,1987).En el caso de la fóbia simple la intervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación;los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacients con descargas autonómicas periodicas (Fyer,1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa,pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz.En este caso se se utilizan antidepresivos (imipramina,fenelzina) o el alprazolam junto con la prevención cognitiva (Gorman,1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada,la terapia cognitiva parece superior al tratamiento psicofarmacológico,aunque en algunos casos es util combinar ambos enfoques (Cottraux,1990). El tratamiento más eficaz en las obsesiones-compulsiones es la combinación de terapia cognitiva (cadena descendente,exposición y prevención de respuestas) con antidepresivos tipo clorimipramina (Cottraux,1990).

     En el trataminento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los neurolepticos.El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un minimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatología aguda (Perris,1988), o al menos no este agitado ,aunque pueda tener sintomatología aguda (Birchwood y Tarrier,1995). Segun Kaplan y Sadock(1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolépticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador,que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman,1988), y que escasamente responden a los neurolépticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno.

     Las neurosis histéricas (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria.En caso de depresión atípica con sisntomas histéricos,la llamada "disforia histeroide",suele ser eficaz emplear el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba,1991) .En este campo las intervenciones cognitivas estan practicamente por experimentar y en su lugar se emplean una combinación de métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos,terápia familiar (que suele incluir importantes elementos cognitivos) y psicofármacos para la sintomatología ansioso-depresiva asociada (Chinchilla Moreno,1989; Vallejo Ruiloba, 1991). En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kaplan y cols, 1990).

     En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general,es preferible evitar los psicofármacos,aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados,sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundários.El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el más indicado (Saiz Ruiz e Ibañez Cuadrado,1992).

     El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terápia cognitiva-conductual,no teniendo los fármacos ninguna utilidad,salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos (Dattilio y Padesky,1990).

     El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterápia.Los fármacos son utiles en el abordaje de trastornos asociados a estos.debido a la dificultad para abordar a estos pacientes ,a veces, puede ser util implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba,1992).También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para la terápia tras mejorar su sintomatologia aguda.Hoy por hoy solo la psicoterápia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros que sea una alternativa a los enfoques más clásicos de tipo psicodinámico (Beck y Freeman,1990).

     Los trastornos de alimentación (anorexia,bulimia) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofármacos,intervenciones médicas,técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales,regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante y terápia familiar (Cotrraux,1990).

     En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso minimo de los psicofármacos,yá que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual.Solo en casos de trastornos graves de conducta(p.e hiperactividad),depresión grave,ansiedad extrema,psicosis infantil,retraso mental con excesiva agitación motora o violencia, etc.. suele indicarse además medicación.A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo,siendo casi simpre necesaria la intervención psicológica,contando la mayoria de las veces con los familiares,salvo en estratégias de individualización del niño.

     En resumen,los psicofármacos suelen ser más utiles para el abordaje de sintomas agudos e incapacitanres (sintomas agudos productivos) que la psicoterápia cognitiva o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo.Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes no haber recurrido a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.

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