Resumen

     La terapia multimodal desarrollada por Arnold A. Lazarus , en los años 80 , supone la renovación y ampliación de la terapia de conducta , fundada por este mismo autor y Wolpe a mediados de los años cincuenta. Se sitúa en el marco de los enfoque de la modificación de conducta , pero supone una seria alternativa a las orientaciones basadas en los modelos "unidimensionales" del conductismo radical , los enfoques cognitivos y la nosología al uso . De manera indirecta y solapada en la psiquiatría se vá aceptando progresivamente el uso de enfoques multiniveles supuestamente más eficaces .

Palabras claves : Terapia multimodal . Eficacia .

Abstrac

     The multimodal therapy developed by Arnold Lazarus, in the eighties, supposes the renovation and amplification of the behavior therapy, been founded by this same author and Wolpe by the middle of the fifties. It is located in the mark if the focus if the behavior modification, but it supposes as serius alternative to the orientations based on the "unideimensionals" models of the radical behaviorism, the focuses cognitive and the nosology ti the use. In an indirect way and overlapped in the psychiatry you accepting the use of focuses supposedly more effective multilevels progressively .

Key words : Multimodal therapy . Efficacy .

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*Psicólogo Clínico del ESMD de Ubeda (Jaén)
**Psiquiatra del ESMD de Ubeda (Jaén)

     La terapia multimodal de A. Lazarus (1983,1985, 1986,1987) es una terapia de tipo cognitivo-conductual con una serie de caractericticas diferenciales que aquí apuntaremos.

     Hay una cierta polémica en el acuñamiento del término "terapia de conducta" (Kazdin , 1991) que para uno es denominada asi por Eysenck (Inglaterra), para otros por Skinner (EEUU) y para otros autores por Wolpe y Lazarus (Sudáfrica). El hecho es que A . Lazarus es uno de los primeros terapeutas que parecen adscritos al enfoque de la terapia de conducta .De hecho participa como coautor del primer manual de terapia de conducta "Behavior therapy techniques " (Wolpe y Lazarus, 1966) . Sus aportaciones a este campo pasan por las primeras investigaciones de la efectividad de la desensibilización sistemática a las fobias, la terapia de conducta de la depresión , la aplicación de métodos operantes y respondientes a los trastornos infantiles y la invección de nuevas técnicas como la imaginación emotiva , la relajación diferencial y otras técnicas cognitivas-imaginativas .

     A pesar de su vinculación inicial a la terapia de conducta, este autor no se consideró en ningún momento un conductista radical (Lazarus, 1981) y pronto advirtió las propias limitaciones de los enfoques de la modificación de conducta que en años más actuales se han vuelto a replantear ( p.e Goldfried, 1996 ; Perez Alvarez, 1996) . De hecho en su libro "Behavior therapy and beyond " ( A. Lazarus, 1971) [ Más allá de la terapia de conducta ] comienza a plantear ya la reformulación de la terapia de conducta al uso . Plantea en esta obra la necesidad de adaptar la terapia a las caractericticas personales del individuo en cuestión , el análisis de la demanda de tratamiento (en base a las expectativas , necesidades del cliente, actitudes personales y aspectos socioculturales ) y el empleo de técnicas cognitivas en la evaluación y tratamiento de casos . La aportación básica de esta obra , que después desarrollará en el modelo multimodal , es la propuesta de una terapia ecléctica técnicamente (teóricamente cognitiva-conductual) de "amplio espectro" que tiene como finalidad la evaluación amplia del problema y la selección de técnicas eficaces. Es importante señalar que en esta obra se recoge la evaluación de aspectos cognitivos, cuando en la época se insistía en la evaluación-intervención de la conducta motora y observable como lo prioritario ,o a lo sumo el relato de aspectos emocionales/fisiológicos .

     En la época actual se está reconsiderando las limitaciones de la terapia de conducta (o cognitiva-conductual) no solo como un aspecto de crisis negativa, cualidad de toda crisis, sino también como momento propicio de maduración de este enfoque . Golfried (1996) hace un listado de puntos fuertes y débiles de la terapia de conducta, y nuevas orientaciones al respecto, que presentamos esquemáticamente :

PUNTO 1 :
-Merito : Análisis fino de las reacciones y consecuencias específicas de como actúa un individuo en una situación dada.
-Limitaciones : Obscurece los patrones más generales de funcionamiento en el contexto social, las caractericticas de "personalidad", y las interacciones personales.
-Nuevas direcciones : Enfoques que consideran la dinámica interpersonal y la integración de aspectos conductuales y estratégicos.
-Nota : Este punto está recogido en un enfoque multinivel-sistémico en Lazarus (1983) y Kwee (1991)

PUNTO 2 :
-Mérito : Dedicación y refinamiento de técnicas específicas
-Limitaciones : Se presta poca atención a las diferencias personales y a los principios de cambio.
-Nuevas direcciones : Orientación hacia el estudio de los procesos de cambio. Adopción de aportaciones de otros enfoques terapéuticos.
-Nota : La terapia multimodal presta una especial atención a los perfiles de funcionamiento personales e interpersonales , asi como a la interacción de múltiples procesos de cambio.

PUNTO 3 :
-Mérito : Adopta un modelo educativo y de entrenamiento transmisible y enseñable con énfasis en la utilidad .
-Limitaciones : Facilita las resistencias de pacientes con problemas con la autoridad o los enfoques más directivos .
-Nuevas direcciones : Mayor importancia de la relación terapéutica y el estilo terapéutico . Psicoterapia analítica funcional y Terapia conductual dialéctica.
-Nota : La terapia multimodal evalúa la necesidad o no de un enfoque directivo o no directivo (p.e la "fantasía de la isla deshabitada" como evaluación del rol del terapeuta en función del rol del paciente en las interacciones sociales).

PUNTO 4 :
-Mérito : Focalización en la vida actual real .
-Limitaciones : Presta poca atención a la conducta presentada en la misma sesión como muestra relevante de los problemas del paciente en la vida real.
-Nuevas direcciones : Exploración de la conducta relacional en la misma sesión. Psicoterapia analítica funcional.
-Nota : Por lo general, este aspecto parece también descuidado en el enfoque multimodal de Lazarus, salvo en la fase de evaluación previa de la directividad o no a seguir.

PUNTO 5 :
-Mérito : Importancia de la investigación de la eficacia y resultados de la terapia.
-Limitaciones : Descuido del proceso terapéutico .
-Nuevas direcciones : Adopción de métodos de investigación del proceso terapéutico en la línea de los enfoques psicodinámicos y experienciales .
-Nota : La terapia multimodal presta más atención al "perfil del paciente en cuestión" y la efectividad que al proceso de cambio . Considera que el estudio del proceso es relativamente irrelevante , ya que cae en la disquicisión teórica que es vacía si no se acompaña de resultados más eficaces.

PUNTO 6
-Mérito : Desarrollo de técnicas específicas para el manejo de síntomas específicos .
-Limitaciones : Se ha prestado poca atención a los problemas interpersonales complejos.
-Nuevas direcciones : Reconsideración de los problemas de personalidad y la resistencia.
-Nota : La terapia multimodal presta especial atención al modal social o interpersonal y al "perfil de funcionamiento personal del sujeto " o sea la personalidad en su contexto (p.e el uso de los llamados perfiles "estructurales" de tipo multimodal) , pero mas cercana a niveles de funcionamiento que a inferencias de estructuras y rasgos.

     Actualmente hay un creciente descontento con la creciente proliferación de terapias, el principal motivo sin duda que ha desarrollado el llamado movimiento integrador en psicoterapia. Karasu (1986) llega a listar unas 400 "escuelas" de psicoterapia, que con mucho excede a las cinco orientaciones clásicas presentadas en este manual. La época freudiana y postfreudiana se caracterizó por la defensa a ultranza de las propias escuelas (psicoanalítica, conductista, humanista, etc) cuyas posiciones eran defendidas con verdadera pasión. Surgían los nuevos mesías y el entorno de discípulos. Los disidentes eran pronto expulsados, "excomulgados" e ignorados; y no digamos de los ajenos a la propia teoría .

     Con la llegada a mediados de los 80 del espíritu integrador se pretendía poner remedio al anterior panorama. El resultado es la emergencia de "mas de lo mismo". Surgen por doquier nuevas terapias integradoras (cognitivas-dinámicas, psicodinámica-conductual, etc...) cada una con sus respectivos defensores, y ajenas a las otras posiciones. Los resultados de la integración en psicoterapia, según A. Lazarus, han fracasado en su tarea de producir un mayor concenso y acuerdo, asi como en proveer datos empíricos sobre que tratamientos o sus combinaciones son mas efectivos en determinados casos. Esto parece asi por un exceso de teoría preconcebida en vez de abrazar el punto de vista pragmático de utilizar lo que mejor funciona con vistas de ayudar a un mayor número de pacientes. En resumen mucha palabrería y pocos hechos.

¿Que aporta la terapia multimodal al campo de la psicoterapia ?.
     Partamos de un ejemplo de un supuesto caso clínico : "Me siento deprimido, tengo 42 años y no he conseguido nada importante en mi vida . Mi esposa me critica de estar muy apegado a mi madre. Odio a mi jefe y no me gusta nada mi trabajo. No me entiendo con mis hijos. He dejado de salir y me he recluido en casa .He pensado en suicidarme. Mi médico de cabecera dice que soy un hipocondriaco, pero no deja de dolerme continuamente la cabeza y comienzo a pensar que tengo algo grave " . Multitud de clínicos están habituados a escuchar quejas similares a estas, y muchas más variantes, en todo el mundo. Los aficionados al DSM-IV trataran de codificar las quejas y síntomas en las categorías preestablecidas, y de hacer un diagnóstico diferencial con cuestiones orgánico-neurológicas. El terapeuta familiar quizás trate de analizar la función del síntoma del "paciente identificado" en el sistema familiar . El terapeuta formado psicoanalíticamente tratará de "escuchar" el despliegue del discurso del paciente a fin de que este mismo de cabida a nuevos significantes no tenidos en cuenta inicialmente. El terapeuta conductual tratará de identificar las conductas disfuncionales implicadas en la secuencias de malestar y los factores que parecen mantenerlas. El terapeuta cognitivo tratará de identificar las distorsiones cognitivas e ideas erróneas que subyacen a esa depresión . Cada terapeuta interpretará, elaborará y codificará los datos clínicos en función de su orientación particular; orientación que puede no ser apropiada para ese paciente en particular .

     La terapia multimodal parte de las antípodas al anterior enfoque que considera de preconcepción teórica . El enfoque multimodal está sin embargo vinculado a la teoría cognitiva-conductual. Cada vez es más notorio que la terapia cognitiva-conductual es reconicida como el enfoque más efectivo para la inmensa mayoria de los trastornos psiquiátricos junto con los psicofármacos. Basta con ojear los principales manuales actuales de psiquiatría y psicología clínica de prestigio internacional e incluso nacional para comprobar la veracidad de la anterior afirmación (p.e Yudoski y cols 1996; Kaplan, 1996 ; Vallejo, 1997; Caballo, 1997...) . La misma tendencia aparece en los manuales monográficos dirigido a psiquiatras por las casas de los productos psicofarmaceúticos, donde al referirse a los tratamientos psicológicos estos son la mayoría de las veces de tipo cognitivo-conductual (vease el caso de la "depresión", "trastorno obsesivo compulsivo", "trastornos alimentarios", etc. El reconocimiento no es tan solo autogenerado desde las propias posiciones cognitivas-conductuales, es evidente que la tendencia mayoritaria de la psiquiatría lo reconoce así, al menos desde el DSM-III . A mayor tendencia a considerar criterios científicos de investigación y tratamiento, mayor tendencia a acercarse a los planteamientos cognitivos-conductuales de la psicoterapia. No ver esto es estar ciego a la evidencia o un asunto de "resistencia" .

     Sin embargo , el enfoque cognitivo-conductual presenta tambien importantes problemas y serias limitaciones. Una de las áreas que más problemas presenta es la evaluación de las dificultades en cada caso concreto a fin de ajustar un tratamiento adecuado .

     Podemos considerar al menos tres estratégias conductuales para seleccionar el tratamiento adecuado (Nelson, 1984) : el análisis funcional, la estrategia de la conducta clave y la estratégia diagnóstica . El análisis funcional se centra sobretodo en el estudio de las variables actuales de mantenimiento de la conducta problemática . Parece adecuado sobretodo para conductas específicas referidas a situaciones concretas. Para los clínicos conductuales en muchas ocasiones el análisis funcional es irrelevante, cuando se trata de conductas más complejas (p.e la relación verbal e interacción terapeútica), donde el análisis parece basarse más en hipótesis que en datos de observación. El analisis funcional ha sido defendido sobretodo por los conductistas radicales. Los problemas monosintomáticos y repetitivos parecen los que mejor se adecuan al análisis funcional . La estrategia de la conducta clave es la preferida por los terapeutas cognitivo-conductuales y se basa en la relación reciproca entre los componentes cognitivos-motores y fisiológicos del sujeto. Mientras que el analisis funcional se basa en la relación estimulo-respuesta-consecuencia, la estrategia de la conducta clave se centra en la relación respuesta-respuesta, de como al cambiar una conducta de una secuencia cambia sus otros componentes. Un ejemplo de esto seria la terapia cognitiva de la depresión centrada en el cambio cognitivo y conductual para cambiar el estado afectivo. La tercera estrategia se relaciona más con el enfoque psiquiátrico de diagnóstico (en la línea del DSM-IV y el CIE-10) y considera la clasificación de los problemas en categorías diagnósticas a fin de seleccionar tratamientos adecuados. Este último enfoque es el que se vá haciendo preponderante también en el campo de la psicologia clínica y la terapia cognitivo-conductual. Suele ir asociado al enfoque de la conducta clave y pretende protocolizar las intervenciones en los distintos trastornos psiquiátricos , siendo estas antes analizadas bajo el modelo cognitivo-conductual (de la conducta clave) . El problema de estos tres enfoques es que ninguno considera las particularidades del caso concreto que no se ajusta casi nunca a los "criterios del manual" . Si nos centramos en la conducta problemática como suele hacerse desde el análisis funcional obviamos el análisis de la demanda. Los problemas presentados inicialmente no siempre son las dificultades relevantes en cada caso . El sintoma a veces encubre dificultades más importantes o centrales . La estrategia de la conducta clave se acerca más a las dificultades específicas del caso, pero suele centrarse casi siempre en los sintomas de la demanda inicial. Por último la estrategia diagnóstica es util al proporcionar al terapeuta una guia protocolarizada de actuación, pero obvia las particularidades del caso concreto que muchas veces no se ajusta al trabajo protocolario. La terapia multimodal pretender dar solución a estas cuestiones.

     El enfoque de la terapia multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a cada caso en particular . Para ello analiza las caractericticas de cada caso en distintas modalidades o dimensiones distintas pero relacionadas . Se trata de obtebner una información global y minuciosa de cada persona y su ambiente social.

     Distingue siete modalidades de funcionamiento personal que denomina "B.A.S.I.C.CO.S" que representan por orden las siglas de : biológico (B), afectivo (A), sensorial (S), imaginación (I), cognición (C), conducta (CO) y relaciones sociales (S) .

     La terapia multimodal evalua en cada caso cada una de estas siete funciones y su interacción . Dependiendo del tipo de relación que se establece entre ellas y de su secuencia se busca una estrategia de tratamiento a la medida .

     La evaluación se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial. Después se complementa con la evaluación de las siguientes modalidades. En esto consiste el llamado "análisis multimodal de primer orden" . De manera esquemática en cada modalidad se recogeria la siguiente información :

-Biológico :Lista de medicamentos y drogas consumidas . Actividad física y ejercicio. Dieta y alimentación. Enfermedades padecidas pasadas y actuales relevantes.
-Afectos : Emociones sentidas con más frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presenta el sujeto cuando experimenta esas emociones (anotar en el modal conducta).
-Sensaciones : Listado de sensaciones negativas experimentadas . Efectos sobre los afectos de esas sensaciones (anotar en modal afectivo) y la conducta (anotar en modalidad conducta). Sensaciones mas placenteras. Sensaciones y estimulación sexual placentera/displacentera.
-Imagineria : Sueños, recuerdos o imágenes recurrentes de caracter molesto. Autoimagen física-corporal. Imagenes y fantasias preferidas. Efectos sobre las otras modalidades.
-Conducta : Actividades y conductas manifiestas. Habitos o actividades que se desearia incrementar. Habitos o actividades que se desearia disminuir. Habilidades o carencias conductuales.
-Cognitivo : Listado de autodialógos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos automáticos y creencias irracionales. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Efectos de las cogniciones sobre las otras modalidades.
-Social : Problemas con otras personas. Como afectan o reaccionan estas personas ante las conductas del paciente. Como afecta las conductas del paciente a estas personas. Gama, tipo, calidad y cantidad de relaciones sociales. Asertividad y habilidades sociales. Papel del sintoma en el sistema familiar o de pareja.

     Si es necesario, se realiza el llamado "análisis multimodal de segundo orden" para problemas más complicados expresados en una determinada modalidad. En este caso se evaluaria de nuevo los distintos niveles implicados en un problema particular de una modalidad. Por ejemplo, tenemos un caso que presenta el siguiente perfil multimodal :

B : Hace poco ejercicio . Fumador

A : Depresión

S : Sintomas de mareo

I : Se ve poco atractivo

Co : Evita acercarse a chicas atractivas

C : Perfeccionista. Cree que debe ser competente en sus actividades de manera rigida. Catastrofismo ante errores o su anticipación.

S : Incapaz de hacer amistades con chicas.

     Supongamos que por alguna razón clínica relevante desearamos un análisis mas preciso de una de las modalidades apuntadas, por ejemplo la social. En este caso aplicariamos la misma sistemática multimodal a esa modalidad. Obtendriamos asi el "perfil multimodal de 2º orden ". Por ejemplo :
P.M 2º Orden de : "Incapaz de hacer amistades con chicas"

B : Bebe alcohol en exceso para intentar acercarse a las chicas

A : Ansioso y vergonzudo

S : Nauseas y malestar-tensión en el estómago

I : Imagen ansiosa del "no" al acercamiento

Co : Dá rodeos y no se acerca

C : Se dice a si mismo : "Me va a rechazar" . "Si me rechazan no valgo nada"

So : Dificultad para responder a las críticas y expresar sus opiniones o deseos. No asertivo con mujeres. Dificultad para evitar o confrontar las opiniones de su madre

     Los anteriores perfiles multimodales orientarian al terapeuta sobre lás areas implicadas en las dificultades del paciente, y donde se tendria que intervenir en función de su interrelación y secuencia . Si se encuentran dificultades de evaluación o intervención se realiza un análisis mas pormenorizado de cada modalidad (perfil de 2º orden) .

     Este enfoque multimodal de evaluación constituye una poderosa alternativa a los "sistemas unidimensionales" apuntados por otros enfoques terapéuticos y que podrian incluir a los siguientes :
B : Enfoque médico-psiquiátrico basado en modelos biológicos y las nosologias del DSMs y CIEs en curso, asi como las exploraciones médicas .

A : Enfoques psicodinámicos y humanistas .

S : Enfoques "psicocorporales", gestálticos o bioenergéticos.

I : Enfoques basados en las terapias imaginativas, regresivas e hipnoterapéuticas.

Co : Enfoques conductuales tradicionales

C : Enfoques cognitivos y constructivistas

S : Enfoques sistémicos, interpersonales y psicosociales.

     La terapia multimodal apunta a todos los niveles referidos, pero con una teoria integrada de tipo cognitivo-social basada en el aprendizaje social . No defiende por lo tanto el eclecticismo teórico, sino el técnico : la promacia de las intervenciones de evaluación y técnicas de terapia, provengan del enfoque que provengan, que sean efectivas para el mayor número de clientes posibles y en el menor tiempo posible. Desde este punto de vista interesa muy poco los debates teóricos entre las distintas terápias (que yá son muy viejos y no aportan nada susrancial) sino la efectividad para unos fines clínicos relevantes.

     El presente enfoque constituye un poderoso antídoto al enfoque psiquátrico dominante basado en los DSM y los CIE-10, ya que aquellos no aportan una evaluación fina de los problemas ni orientaciones efectivas para los mismos . Las categorias de los sistemas nosológicos en curso no aportan precisión sobre los problemas concretos, yá que bajo sus etiquetas esconden una diversidad de perfiles de problemas personales e interpersonales inabordables y obviados por aquellos. Por otro lado, frente a las terápias unidimensionales (vease listado anterior) intenta superar el "sesgo de perspectiva" que produce centrarse en una o dos modalidades personales a lo sumo, y que podrian ser inacecuadas al caso-sujeto en cuestión.

     Actualmente los enfoques multimodales son cada vez más utilizados en el tratamiento de casos psiquiátricos complejos (p.e "anorexia", "psicosis", toxicomanias.. ), en el campo de la psicoterapia y psiquiatria infantil, en la pediatria, en las intervenciones en crisis y urgencias, y en los enfoques de evaluación y tratamiento de otras profesiones sanitarias (sobretodo en enfermeria, donde es frecuente el uso de perfiles multimodales ).

BIBLIOGRAFIA :

1- Caballo, V.E : Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Siglo XXI Editores, 1997 .

2- Golfried, M.R : De la terapia de conducta a la psicoterapia de integración. Descleé de Brouwers, 1996 .

3- Kazdin, A : Sobre los aspectos conceptuales y empíricos de la terapia de conducta. En : Vicente E. Caballo : Manual de técnicas de terápia y modificación de conducta. Siglo XXI Editores, 1991.

4-Kaplan, H. I y Sadock, B.J : Psiquiatria clínica. Acindes. 1991.

5- Karasu, T.B : The specificity versus nonspecifity dilema : Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687-695. 1986.

6- Kwee, M.G.T : El estado de la cuestión en la terapia multimodal. En : Vicente E.Caballo : Manual de t´wecnicas de terápia y modificación de conducta. Siglo XXI Editores, 1991.

7- Lazarus, A. A : Behavior therapy and beyond. MacGraw-Hill, Inc. , 1971 (traducción en Paidós, 1980)

8- Lazarus, A. A : Terapia multimodal . IPPEM, 1983.

9- Lazarus, A .A : Casebook of multimodal therapy. Guilford Press, 1985.

10- Lazarus, A. A : Multimodal therapy . En : J. C Norcross : Handbook if eclectic psychoterapy. Briner/Mazel, 1986.

11- Lazarus, A. A : The multimodal approach with adult outpatiens. En : N.S. Jacobson : Psychoterapy in clinical practice : cognitive and behavioral perspectives. Guilford Press, 1987.

12- Nelson, R. O : Is behavioral assesment the missing link between diagnosis and treatment ? . Ponencia presentada en el Congreso de la Asociación para el avance de la terapia de conducta, Filadelfia, 1984.

13- Perez Alvarez : La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Biblioteca Nueva, 1996.

14- Vallejo, J : Introducción a la psicopatologia y la psiquiatria. Salvat, 1998.

15- Hales, Yudofsky y Talbott : Tratado de psiquiatria. Ancora S.A, 1997.

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Correspondencia :
Juan José Ruiz Sanchez
Equipo de Salud Mental de Ubeda
Explanada, s/n
23400 Ubeda (Jaén )

E-maíl : zirune@correo.cop.es