MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y
Justo José Cano Sánchez

 

11. Tratamiento del Duelo Patológico

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO

La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de Freud (1917) llamada Duelo y melancolía".

Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo:

  1. Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.)
  2. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).
  3. Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por él.
  4. Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características:
  5. Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977):
    • Estado de ánimo depresivo.
    • Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.
    • Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad, etc.).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Características personales de la persona que sufrió la pérdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y (3) Procesamiento cognitivo de la pérdida ("Elaboración del duelo"). Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieran recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirían" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa.

Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente (ver capítulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que él describe de cómo eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicación que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).

Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación "cognitivo-dinámica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura nº28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO

EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/

FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLÓGICO (2)

.Amenazas parentales de abandono o suicidio

.Predisposición al apego ansioso y ambivalente

.Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales

.Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia

.Predisposición a afirmar compulsivamente

.Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta

.Ridiculización, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo

ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3)

.Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real recordada con dificultad

.Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 )

.Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización)

.Minimización de recuerdos positivos o negativos

.Culpa

.Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo")

EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)

.Pérdida del difunto

Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias

(Fig. 28)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) a porqué funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta:

  1. Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.
  2. Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el difunto.
  3. Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN

En general se emplean los mismos que en la evaluación de la depresión (ver capítulo 10).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patológico en tres fases:

  • 1ª Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma (atribuciones).
  • 2ª Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros recuerdos) para esta labor.
  • 3ª Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista más reciente: retribuciones y construcciones alternativas).

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboración" del duelo que apuntamos a continuación.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6. A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).

  1. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
  2. EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.
  3. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.
  4. LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.
  5. JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la Gestalt.

6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.

  1. DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.
  2. REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas más plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).
  3. AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc.) y se diferencia entre estos y la persona global.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 años cuya hija había muerto dos años y medio antes; después de su muerte, la paciente presentó insomnio con despertar matutino, irritabilidad y pérdida de peso, problemas que no habían respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacológico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposición en fantasía, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistían en que la paciente imaginaba la pérdida de su hija, la manipulación de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mórbida, trabajaba a jornada completa y se había inscrito en diversos clubes, incluso en uno para jóvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajó con la paciente sus "monólogos interiores" (pensamientos automáticos y significados asociados) referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.