MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLINICAS: ELEMENTOS BASICOS
14. Trastorno hipocondriaco: Neurosis Hipocondriaca

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

A. Preocupación por el temor de tener una enfermedad grave en base a la interpretación errónea de la persona, de sus síntomas corporales

B. La preocupación persiste a pesar de las evaluaciones y palabras tranquilizadoras de los médicos

C. La creencia de tener una enfermedad grave no tiene un carácter delirante (p.e tno. delirante de
tipo somático) y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia (tno. dismórfico)

Básicamente el modelo de Kellner (1991) parte de la idea de que el sujeto ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad física o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios físicos. Este esquema se habría formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habría sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y habría realizado un aprendizaje por observación ("imitación identificativa"). También podría haber estado expuesto a distintos factores yatrogénicos como el logro de refuerzos (atención, evitación de responsabilidades, etc) de modo inadvertido por su entorno (sanitarios, familia..) a partir de diagnósticos erróneos sobre enfermedades detectadas. Igualmente el sujeto al estar expuesto a enfermedades propias o ajenas podría haber realizado un aprendizaje de percepción selectiva, prestando atención a los signos de cambio físico y atribuyendo esos cambios a enfermedad física. Ese esquema cognitivo sería "activado" por determinadas sensaciones internas (procesos corporales normales como cambios fisiológicos asociados con la digestión, respiración, cansancio físico, etc; procesos patológicos menores como cefaleas de tensión, dispepsia, retortijones abdominales, etc; variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc, y estímulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas relacionados). La activación produciría un procesamiento selectivo de la información (abstracción selectiva) centrándose en las señales internas y externas displacenteras y focalizando la atención en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas (visión catastrófica: temor a las consecuencias del malestar).

El resultado sería una sensación de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una enfermedad. El círculo vicioso resultante sería: el paciente observa una sensación corporal (percepción selectiva), interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) que produce un efecto de tranquilidad pasajera. (Fig.36).

Siguiendo a Kellner (1991) los objetivos de la terapia serían:
(1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte.

(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se está enfermo, atención selectiva a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a cambios corporales normales o pasajeros.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Mencionamos como ejemplos relevantes:
1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items referentes a diversas situaciones que el sujeto evalúa en función del grado de aversión que le despierta. Contiene items referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. Puede ser útil para detectar constelaciones de temores.

2) Escala de Actitudes sobre la enfermedad (IAS; Kellner, 1986, 1987): Consta de nueve escalas, cada una con tres items-cuestiones que son valoradas de 0 a 4 (Desde no se presenta nunca -hasta-se presenta todo el tiempo). El máximo de puntuación por cada escala es de 12 puntos. Las escalas valoran: (1) Preocupación acerca de la enfermedad, (2) Preocupaciones a cerca del dolor, (3) Hábitos de salud, (4) Creencias hipocondriacas, (5) Tanatofobia o miedo a la muerte, (6) Trastornos fóbicos, (7)Preocupaciones corporales, (8)Tratamientos experimentados y (9) Efecto de los síntomas.

1. Evaluación y conceptualización de los problemas: Consistiría en una detallada historia clínica, análisis funcional cognitivo y conceptualización de los problemas. Fundamentalmente se trataría de detectar los temores a la enfermedad del paciente, su origen histórico (contexto personal,tratamientos anteriores), las cogniciones asociadas (creencias, atribuciones, expectativas de amenaza), estados emocionales relacionados (ansiedad, depresión..) y estrategias de seguridad del paciente (evitaciones fóbicas consecuentes), así como las repercusiones interpersonales (atención, evitación de actividades desagradables, conflictos conyugales, etc). En general, las nuevas escalas señaladas por Kellner (1986, 1987) en el I.A.S pueden servir como puntos de referencia para conceptualizar parte de los problemas presentados.

2. Socialización terapeútica: El terapeuta presentaría un modelo de como funciona el trastorno (relación pensamiento-afecto/sensación-conducta) entendible para el nivel del paciente. Sería importante que el terapeuta no presentara el problema como "usted no tiene nada, solo son imaginaciones suyas", sino que partiera de la idea de que el paciente experimenta un malestar real, tan real como quien sufre una enfermedad física. Una conceptualización alternativa podría ser: "Usted tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste básicamente en tener una sensibilidad muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo" y mostrar al paciente en vivo, como se podría desarrollar el problema (ver técnicas de información). El resto del proceso continua con el uso del autorregistro como vía de apoyo a esta reconceptualización.

3. Intervención: Terapeuta y paciente generan alternativas a los círculos viciosos implicados y su base cognitiva, en base a los objetivos del tratamiento.

1- EXPLORACIÓN FUNCIONAL-COGNITIVA O PSICOLÓGICA:
a- Se explica al paciente repetitivamente los círculos viciosos: cambios corporales-----> atención concentrada----->temor a la enfermedad-----> incremento de malestar corporal.

b- Detectar las secuencias (p.e autorregistros): síntomas o indicios corporales-----> pensamientos automáticos (V. catastrófica, atribuciones)-----> incremento de malestar corporal y emociones negativas-----> Conductas de tranquilización pasajeras.

2- TÉCNICAS DE INFORMACIÓN (RECONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA):
a- Decirle al paciente que solo una pequeña parte de los síntomas somáticos que la gente experimenta tiene una causa orgánica, y que suelen tener un buen pronóstico.

b- Explicar círculos viciosos: síntoma-----> interpretación errónea-----> incremento del síntoma.

c- Explicar como ha podido el paciente aprender y mantener sus síntomas a partir de los datos de la historia clínica y el análisis funcional-cognitivo. Se explicarían las influencias de los modelos o experiencias vividas, el papel del aprendizaje de prestar atención; y como ejemplos en vivo se podría pedir al paciente que se concentre en como nota la presión del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturón o el collar sobre la zona de contacto respectiva, etc). Otros ejemplos más simbólicos podrían ser: "Afinador de pianos que ha aprendido a identificar timbres de tonos muy finos" y similares.

Se acepta el sufrimiento experimentado por el paciente como un malestar real, pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre un trastorno real, de tipo psicológico donde su experiencia personal (aprendizaje) y lo que piensa son las causas del mismo.

Se generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios corporales sufridos, desdramatización de sus predicciones en base a la evidencia, distracción..etc.

5- TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y/O DEPRESIÓN ASOCIADA: Ver capítulos al respecto.

Colaborar con el médico del paciente de modo que las exploraciones físicas que realice este, sean seguidas de recuerdos del círculo aceptando el malestar del paciente como enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicológico). Si aparecen enfermedades físicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades físicas de las psíquicas.

- Ver técnicas de exposición en las fobias.
- Varias formas de exposición:
. Uso de jerarquías de temores (en vivo/imagen).
. Repetición descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis).
. Pesar dirigido: relato de pérdidas-muertes observadas.
. Exposición a tópicos sobre la enfermedad (diagnósticos, p.e).

Se suele emplear técnicas distractoras como el ejercicio físico, relajación o biofeedback.