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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y
Justo José Cano Sánchez

 

15. Tratamiento de los Trastornos Psicosomáticos

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO POR EL DSM-IV

  1. Presencia de estímulos ambientales psicológicamente significativos que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física.
  2. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (p.e artritis reumátide), o bien un proceso pato-fisiológico conocido (p.e migrañas o vómitos)
  3. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme

Los trastornos psicosomáticos más frecuentes son (P. Lorente, 1983) :

  1. Trastorneos cutáneos: Acné, Dermatitis, Pruritos, Eczemas, Hiperhidrosis, Urticaria y Alopecia areata.
  2. Trastornos respiratorios: Asma bronquial e Hiperventilación
  3. Trastornos hemáticos y linfáticos
  4. Trastornos gastrointestinales: Gastritis crónica, Ulcera péptica, Colitis ulcerosa, Estreñimiento, Hiperacidez, Pilorasmo, Cardialgia y Colón irritable
  5. Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo y Diabetes
  6. Trastornos de los órganos de los sentidos
  7. Trastornos osteomusculares: Tortícolis y Cefaleas tensiónales

2. UN MODELO COGNITIVO-BIOLÓGICO DEL ESTRÉS: EL MODELO DE VALDES Y FLORES (1985)

El modelo de Valdés y Flores (1985) es un modelo para explicar los efectos del estrés sobre la persona (entre ellos los trastornos psicosomáticos). Está muy influido (aunque no exclusivamente) por la teoría cognitivas del estrés de R.S. Lazarus (1984, 1986).

Los componentes del modelo (Fig.37) son:

  1. Agentes potencialmente estresantes: Se entiende por estrés a una activación del organismo más rápida que su respuesta de adaptación atenuadora, producida por la evaluación cognitiva de una situación que es valorada como amenazadora. Los agentes estresantes pueden ser tanto acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un familiar, despido, etc.) como situaciones de tensión crónica (problemas laborales, conyugales, etc.)
  2. Experiencia pasada: Se trata de la historia de aprendizaje de la persona en un contexto socio-familiar determinado. Influiría en el bagaje del individuo sobre sus oportunidades y carencias para desarrollar determinados significados personales (cogniciones) y habilidades de resolución de problemas (estrategias coping).
  3. Evaluación cognitiva: Básicamente el sujeto evaluaría el valor amenazante de los acontecimientos (evaluación primaria) y la forma de abordarlo, en cuyo paso entraría tanto las estrategias conductuales a desarrollar (agresiva, evitación-inhibición, huida) como las "defensas cognitivas" que re-evalúan la situación (p.e negación).Todo este proceso sería en su mayor parte automático e inconsciente (significados y procesos tácitos). Las estrategias conductuales y las defensas cognitivas serían la evaluación secundaria. Todos estos procesos cognitivos se referirían a evaluaciones (a partir de creencias), atribuciones (causales, de control), expectativas (predicciones) y estrategias de resolución de problemas.
  4. Reacción fisiológica: Estarían implicadas la activación de tres sistemas biológicos: El sistema de activación autonómica (fundamentalmente la corteza cerebral, la formación reticular y el sistema simpático adrenal), el sistema neuroendocrino (cortex, hipotálamo, sistema hipofisario-suprarrenal) y el sistema inmunológico.
  5. Estrategias conductuales: Estarían relacionadas con la evaluación cognitiva y supondrían el despliegue de actividades conductuales (búsqueda de apoyo social, conductas de resolución de problemas diversas, conductas sustitutivas como comer, dormir, beber, fumar, etc.)
  6. Conducta malsana: Supondrían conductas o estrategias vitales (estilos de vida) inadecuados o perjudiciales para la salud física y emocional. El patrón de tipo A y el incumplimiento de tratamientos se pueden catalogar en este apartado.
  7. Disfunción-enfermedad: Sería el resultado pato-fisiológico de todo el proceso anterior. Aquí estarían los síntomas y signos de las enfermedades psicosomáticas.

 

- MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS-

AGENTES POTENCIALMENTE

ESTRESANTES (1) -------------------------------------------- EXPERIENCIA PASADA (2)

.Acontecimientos vitales agudos                                     .Historia de aprendizaje

.Tensión crónica                                                                 .Adquisición de habilidades

.Disfunción o enfermedad del punto 7                          .Experiencias tempranas

EVALUACIÓN COGNITIVA (3)

.Significado

.Evaluaciones, atribuciones y expectativas

.Defensas cognitivas

.Estrategias de solución de problemas

REACCIÓN FISIOLÓGICA (4)

.Activación autonómica

.Activación neuroendocrina

.Activación inmunológica

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES (5)

.Conductas adaptativas

.Conductas sustitutivas no adaptativas

 

CONDUCTA MALSANA (6)

.Patrón A

.No cumplimiento de prescripciones

DISFUNCIÓN/ENFERMEDAD (7)

(Fig. 37)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos generales de la terapia estarán en función de las distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosomático (Fig.37). Para cada componente disfuncional se propondrían una serie de intervenciones:

  1. Intervenciones sobre los agentes estresantes disfuncionales: intervenciones ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de pareja, intervenciones laborales-organizacionales).
  2. Desconocimiento del desarrollo del proceso psicosomático: Clarifica las conexiones entre la experiencia pasada y el trastorno (historia personal e historia del problema).
  3. Modificación de cogniciones disfuncionales: detección y modificación de cogniciones y significados asociados (R.E.T de Ellis, C.T de Beck Resolución de problemas de Goldfried y D´Zurilla, etc).
  4. Reducción de la activación fisiológica disfuncional: Técnicas respondientes (relajación, exposición), técnicas operantes (bio-feedback) y medicación e intervenciones somáticas.
  5. Estrategias conductuales deficitarias o disfuncionales: técnicas cognitivas (entrenamiento en detección y modificación de cogniciones disfuncionales, entrenamiento en auto-instrucción, inoculación al estrés y resolución de problemas), técnicas conductuales generales (p.e auto-observación y autocontrol) y técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.
  6. Modificación de conductas malsanas: técnicas de autocontrol conductual (auto-observación, control de estímulos y control de contingencias).
  7. Manejo sintomático del trastorno psicosomático: psicofármacos y otras intervenciones médicas.
  8. Lógicamente, los objetivos deberían de derivar del análisis médico y del análisis psicológico (análisis funcional-cognitivo) del trastorno en cuestión.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Describimos brevemente algunos de los cuestionarios reseñados por Valdés y Flores (1985) utilizados en el estudio del estrés y los trastornos psicosomáticos:

  1. Locus de control (Polaino y Villamisar, 1985): Da información sobre el estilo atribucional del sujeto, sobre si este sitúa el control en función de su conducta o factores incontrolables (internos o externos). Puede ser útil para diseñar una intervención que tenga como fin un cambio atribucional.
  2. Alexitimia (García Esteve y Núñez, 1985): Da información sobre un estilo cognitivo consistente en una dificultad para traducir las emociones a términos verbales. Puede ser útil para diseñar intervenciones dirigidas a la "clarificación" de emociones.
  3. Percepción de apoyo social (Conde y French, 1984): Informa sobre el apoyo que cree tener el sujeto para afrontar sus dificultades. Una baja percepción de este apoyo, puede sugerir estrategias encaminadas a aumentarlo.
  4. E.P.Q. (Eysenck, 1975): Informa sobre distintos rasgos de la personalidad (neuroticismo, extraversión, psicoticismo y sinceridad). Puede ser utilizado en el diseño de la intervención (ver más adelante orientación de Beech, 1982).
  5. Patrón de conducta A (Valdés y Flores, 1982): Se refiere a un patrón estable de conducta caracterizado por una continua actividad conductual (sobretodo laboral), alta activación autonómica y unas actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el éxito y el logro. Los sujetos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener más propensión a sufrir trastornos psicosomáticos y somáticos (sobretodo trastornos cardiovasculares). La información de altas puntuaciones puede servir para diseñar intervenciones orientadas a flexibilizar estos patrones.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

  1. Evaluación y conceptualización de los problemas: Aparte del análisis funcional/cognitivo y la historia clínica, es necesario contar con la colaboración e información del médico o especialista (que suele ser el derivante en la mayoría de los casos). Los puntos de la evaluación, suelen ser los recogidos en el modelo; sobre todo los referentes a las estrategias de afrontamientos ante estresores identificados previamente (situaciones o eventos desencadenantes, puntuales o crónicos). Estas estrategias se suelen referir a la evaluación primaria (pensamientos automáticos y significados asociados- "Evaluaciones", atribuciones sobre su estado y expectativas de resolución) y evaluaciones secundarias (estrategias conductuales desarrolladas para manejar las fuentes de estrés y la misma enfermedad). También es importante evaluar la presencia de trastornos emocionales asociados (ansiedad, depresión), e igualmente contar con el diagnóstico y tratamientos médicos realizados. Otros datos pueden ser recogidos a través de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del capítulo).
  2. Socialización terapéutica: Una dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes es que ellos van a definir, generalmente, su trastorno como puramente físico; lo que va a producir inicialmente unas bajas expectativas y motivación para el tratamiento. Una dificultad añadida (sobre todo en los sujetos con patrón A de conducta) es su alta "reactancia" a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia cognitiva, en general), ya que van a percibir su libertad personal como amenaza. Estas dificultades pueden ser abordadas planteando la terapia como un proceso de investigación dirigido a comprobar la influencia de los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores físicos) y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente debe de aceptar previamente a su realización por nuestra parte (p.e "¿Podríamos hablar de cómo son sus relaciones de pareja?"). El resto de esta fase se desarrollaría en la misma línea que en otros trastornos (explicación de la relación pensamiento-afecto-conducta, auto-registro).
  3. Intervención: Dirigida a desarrollar habilidades de afrontamiento del estrés de tipo conductual (que aumentarían las expectativas de auto-eficacia y habilidades cognitivas dirigidas a modificar las evaluaciones de amenaza, y los significados personales disfuncionales.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Vamos a presentar dos estrategias generales para abordar los problemas psicosomáticos. La primera (Beech, 1982) está más relacionada con orientaciones particulares de intervención según la predominancia de ciertos factores personales y/o ambientales. La segunda (Buceta, 1988) parece adecuarse más específicamente al patrón A de conducta.

A) Planteamiento de intervenciones particulares (Beech, 1982):

  1. Si predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.P.Q), los objetivos del tratamiento serían:
    1. Reducir el arousal neurovegetativo: empleo de relajación y/o psicofármacos.
    2. Eliminar la ansiedad a estímulos ambientales específicos: técnicas de exposición, asertivas y cognitivas.
  2. El sujeto reacciona sobre todo a situaciones estresantes reales:
    1. Intervenciones sobre las situaciones estresantes: por ejemplo, terapia de pareja.
    2. Distribución del tiempo ocio-trabajo: Se recoge información respecto al tipo de actividad laboral y de ocio. Después en forma de resolución de problemas se discuten alternativas para ahorrar esfuerzos laborales y aumentar el tiempo de ocio (p.e, economía de esfuerzos; delegación de funciones, introducción de pausas o descansos).
  3. Si aparece sobretodo una personalidad tipo-A (competitividad, impaciencia metas rígidas y altas de productividad):
    1. Insight racional: Toma de conciencia de las anomalías.
    2. Contrato de reajuste actividades: distribución del tiempo, reducción aunque sea ligera.
    3. Tratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eficacia o autoestima: técnicas cognitivas.
  4. Si el problema se debe a un déficit o inadecuación de habilidades de afrontamiento:
    1. Apoyos socioeconómicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda.
    2. Manejo de la ansiedad: entrenamiento en relajación.
    3. Aislamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento de habilidades sociales.
    4. Redistribución del tiempo ocio-trabajo.
    5. Anticipar y manejar el estrés: p.e Inoculación al estrés.

B) Manejo general del patrón A (Buceta, 1988):

  1. A nivel conductual:
    1. Se plantea la distribución del ocio-trabajo en forma de sugerencias (P.e "¿Podría probar a...?").
    2. Entrenamiento en relajación, para manejar la activación autonómica. Se presenta igualmente como una sugerencia.
    3. Resolución de problemas: para poner en práctica las sugerencias se hacen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su viabilidad (p.e el paciente dice "es que no conozco un gimnasio" y el terapeuta plantea, "¿cómo podría enterarse?, ¿conoce a alguien que este adscrito a uno?").
  2. A nivel cognitivo:
    1. Discusión de cogniciones disfuncionales: Planteada en forma de preguntas (p.e el paciente dice "Mis amistades me consideran un tipo raro y no me van a invitar a salir"; el terapeuta le plantea" ¿Podría usted dar el primer paso e invitarle usted a ellos?" o bien "¿Como podríamos comprobarlo?".
    2. Planteamiento de experimentos personales para comprobar la validez de los Significados personales: el terapeuta presenta sus hipótesis sobre ello al paciente y le plantea su opinión al respecto (p.e "Por las situaciones que hemos visto en otras ocasiones en este tema, parece como si usted se pusiera la regla de Tengo que hacer mi trabajo muy bien para estar a gusto, ¿qué opina?"). Igualmente si el paciente acepta la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su revisión (p.e "¿podríamos comprobar si usted puede disfrutar de otras actividades distinta al trabajo?").

A pesar de estas referencias generales, tanto Valdés y Flores (1985), Beech (1982), como Buceta (1988) plantean el análisis funcional como vía de elaboración de las hipótesis y de la selección funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso particular, orientará al clínico al respecto.

7. CASO CLÍNICO

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

  1. Datos de identificación:
    • Varón de 52 años. Casado. Empresario agrícola. Residente en El Ejido (Almería).
    • Derivado por el dermatólogo al ESMD-El Ejido para exploración y tratamiento.
  2. Motivo de consulta:
    • Describe que tiene muchos picores por el cuerpo que no se le quitan; especialmente por los brazos, pecho y genitales. El dermatólogo le ha mandado una crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. Me enseña una receta sobre el tratamiento que está tomando y el diagnóstico (Neurodermatitis). Tiene problemas para dormir cuando los picores son más intensos, y añade encontrarse muy irritado continuamente. Se suele reunir con los amigos en el bar para jugar al dominó, a veces (comenta) sin venir a cuento le pega un porrazo a la mesa, tira las fichas, se levanta y se va.
  3. Sintomatología:
    • Cognitiva:
      • Pensamientos referentes al trato injusto recibido por un conocido, antiguo amigo (¡No me lo merecía!, ¡Me vengaré!).
      • Autocríticas (¡No puedo hacer nada!, ¡Tengo que hacerle pagar!).
    • Afectiva:
      • Irritabilidad.
      • Sentimientos de indefensión respecto a su ofensor.
      • Conductual:
      • Conducta explosiva ocasional (tirar y golpear objetos).
    • Motivacional:
      • Deseos de venganza de su ofensor.
      • Fisiológica:
      • Neurodermatitis (hinchazón y picazón corporal).Tensión muscular (mandíbula-estómago-brazos).
      • Insomnio de conciliación.
  4. Historia del problema y tratamientos anteriores:
    • El problema de los picores empezó hace unos 5 meses a raíz de un conflicto tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este amigo le denunció al juzgado, siendo para el paciente este hecho inesperado y sorprendente. El trato de hablarlo con aquel, pero este se negaba. Esta persona, comenta, tiene influencias en el juzgado de la localidad y él no puede hacer nada.
    • A raíz de este evento, el paciente tenía erupciones y picazón por el cuerpo. El médico le derivó al dermatólogo con el que ha seguido tratamiento hasta el momento. Este le ha dicho que su picazón se debe también a nervios, y por eso viene aquí (aunque también continúa el tratamiento dermatológico). "Me ha mandado muchos productos, pero esto no se me quita".
  5. Historia familiar y personal:
    • Está casado. Su mujer de 51 años, ama de casa. Tiene dos hijos varones, ambos casados.
    • No antecedentes familiares de trastorno psíquico o físico relevantes.
    • Respecto a sus padres, su padre siempre ha tenido mucho genio, y su madre es más tranquila.
    • El paciente comenzó a trabajar muy joven en el campo; él ha conseguido a través de los años montar una pequeña empresa agrícola que le es rentable económicamente.
    • Respecto a problemas familiares, solo tiene ahora más discusiones con su mujer, "por cualquier cosa me irrito".
  6. Diagnóstico:
    • Factores psicológicos que afectan al estado físico: neurodermatitis.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL/COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Se efectuó un análisis funcional/cognitivo siguiendo el modelo de entrevista A-B-C de Ellis (Ellis, 1989). Los acontecimientos detectados (A) fueron: (1) Pensar en el amigo (ofensor) y el trato recibido de este, (2) Estar con los amigos y que "le vean tranquilo" y (3) Estar con la mujer y que le "vea tranquilo". Las consecuencias emocionales y conductuales detectadas fueron (C): (1) Irritabilidad, (2) Conducta explosiva con objetos, (3) Insomnio y (4) Aumento de los picores. Las cogniciones-creencias irracionales detectadas entre el punto A y el C (punto B), fueron: (1) ¡Los demás tienen que ver lo enfadado que estoy!, (2) ¡Tengo que hacerle pagar lo que me ha hecho! y (3) ¡No soy hombre si no lo hago!

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Primeras sesiones

Se realizaron distintos análisis funcionales-cognitivos de los problemas, detectando a partir del relato del paciente de sus enfados, los acontecimientos disparadores y sus pensamientos, la utilización de la "cadena inferencial" (Moore, 1975) para detectar creencias irracionales presentes, por ejemplo (T- Terapeuta, P-Paciente):

T- ¿Cómo te sentías?.

P- Irritado.

T- ¿Irritado por qué?

P- Yo no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de Insoportabilidad)...tengo que hacer algo.

T- ¿Qué cree que tiene que hacer?

P- Vengarme de él.

T- ¿Y si no lo hace?

P- ¡No sería un hombre! (otra creencia irracional).

Se le hizo notar el paciente como su ira derivaba de sus exigencias irracionales al repetirse mentalmente esos imperativos, y algunas sesiones se grababan para que el paciente las escuchara en casa. En ningún momento se utilizaron los auto-registros y las tareas de debate cognitivo a través del

Auto-registro, como suele ser habitual en la R.E.T.

Paralelamente se entrenó al paciente en manejar sus síntomas a través del entrenamiento en relajación (distensión mandíbula, estómago y puños) para que lo practicara en casa (casete) antes de irse a dormir. Los resultados de este periodo fueron un decremento de los síntomas (dormía mejor, se irritaba en menos ocasiones, y los picores habían cedido en intensidad). Además las sesiones seguían orientadas hacia la relación cognición-afecto distinguiendo sus deseos de sus exigencias (preferencias de no tener un trato injusto y la consecuencia del disgustó), de la exigencia de justicia y la auto-condena por no lograrla).

Últimas sesiones

Se continuaron grabando las sesiones para escucharla en casa y además se utilizó un nuevo procedimiento que combinaba el método técnico de terapia gestal de la silla vacía y el debate cognitivo (V. Viadel, 1987):

  • 1º El paciente se colocaba sentado ante una silla vacía donde se situaba un cojín que representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante las partidas de dominó, o a su mujer).
  • 2º El terapeuta "calentaba al paciente" diciéndole cosas del estilo siguiente: "El te ha denunciado, hay que ver lo que te ha hecho...Y decía que era tu amigo!" (Y similares).
  • 3º Cuando se percibía tensión en el paciente, se le preguntaba: "¿Qué deseas hacerle?, ¿Qué deseas decirle?".
  • 4º El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente solía coger el cojín con violencia apretándolo fuertemente y decía expresiones del estilo: "¡Te voy a matar cabrón!, ¡Te voy a romper la cara!" (Y similares).
  • 5º En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utilizando preguntas del estilo: "(1) ¿Remediaría esto el problema?, (2) ¿Qué pasaría si le pegara?, (3) ¿Si le pegara querría decir que eres más hombre, más valiente, que tienes más huevos?".

Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo que podría quedar satisfecho al momento, pero que eso le traería más problemas que beneficio. El punto de la hombría fue especialmente el más difícil de modificar, aunque él terminó por cuestionar que su valor como persona estuviera en función de demostrar (a otros y a sí mismo) su malestar. Estas sesiones se fueron grabando para escucharla en casa. El paciente refería que la escuchaba en el casete de su coche, en casa antes de dormir y en otros momentos del día.

Cada vez más refería las tonterías que se había estado exigiendo. Incluso su familia había oído la cinta, por casualidad, y le había referido que entendían él como él se trastornaba a sí mismo y le reforzaba en su práctica.

Resultados

Al cabo de 3 meses del inicio del tratamiento habían desaparecido la neurodermatitis, las explosiones agresivas y el insomnio. Varios meses después los resultados se mantenían. El paciente cada vez que escuchaba la cinta o la recordaba solía reírse de las cosas que se había exigido.