.Contexto relacional general .Abstracción selectiva
.Situaciones de relación sexual .Inferencia arbitraria
.Presencia de enfermedades o uso .Sobre generalización
de drogas .Polarización
(Fig.38)
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
En relación a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales serían:
1º Modificación del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja.
2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja en el tratamiento.
3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos.
4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno.
5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfacción sexual mutua.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas áreas de evaluación:
1) Información sexual:
Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967).
Cuestionario de información sexual (Carrobles, 1985).
Cuestionario para la evaluación de mitos y falacias sexuales (Carrobles 1985).
2) Actitudes respecto al sexo:
Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975).
Inventario de placer sexual (Annon, 1975).
Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970).
3) Conducta sexual:
Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975).
Inventario de interacción sexual (Lopiccolo y Steger, 1974).
Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz, 1975).
4) RELACIONES Y AJUSTE MARITALES:
Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959).
Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1983).
Sin embargo consideramos la entrevista clínica (con los auto-registros) como los medios más completos de evaluación.
Presentamos también los principales puntos de evaluación de las disfunciones sexuales, según Carrobles (1985):
ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN (Carrobles, 1985):
1) Evaluación inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja.
(1) Descripción del problema.
(2) Factores orgánicos.
(3) Presencia de trastorno psicopatológico asociado.
(4) Nivel de motivación y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia.
2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro.
Historia del problema:
1.1. Infancia y medio familiar:
Ambiente familiar.
Formación religiosa.
Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo.
Experiencias sexuales tempranas.
1.2. Pubertad y adolescencia:
Educación e información sexual.
Primeras experiencias sexuales (sueños, fantasías, masturbación, orgasmo, experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio…).
1.3. Relaciones sexuales con su actual pareja:
Primeras experiencias.
Experiencias posteriores.
Conducta sexual actual:
2.1. Actitudes y creencias respecto al sexo.
2.2. Conducta sexual:
Actividad sexual distinta al coito.
Posibles relaciones extramaritales.
Comunicación sexual entre la pareja.
Relaciones de pareja en general.
Estilo de vida de cada miembro.
2.3. Dificultad o problemas sexuales:
Descripción del problema: situación-estado emocional-pensamientos-conducta-respuesta fisiológica-consecuencias.
Aparición y curso del problema.
Atribución sobre origen y mantenimiento del problema.
Inventos previos de solución.
2.4. Expectativas y metas de tratamiento.
2.5. Motivación para el tratamiento.
5. PROCESO DE INTERVENCIÓN
La secuencia, como en otros trastornos, sería:
1º) Evaluación y conceptualización de los problemas:
La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señala dos por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja (¿quién demanda?, ¿quién viene a consulta?
Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, así como la posible relación con un trastorno orgánico (es aconsejable el pertinente informe médico al respecto) (Cottraux, 1990). La historia sexual, los auto-informes (cuestionarios), los auto-registros, la observación (normalmente por la pareja) y los registros psico-fisiológicos (p.e plestimografía peneana) servirán para realizar el análisis funcional-cognitivo del problema. En este apartado es útil contar con la información siguiente:
(1) Historia del problema, (2) Historia personal y de la pareja, (3) Función del problema en la relación de pareja, (4) Aspectos cognitivos del problema (información sexual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solución previos y efectos de los mismos.
2º) Socialización terapéutica:
Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro, al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Se presenta las líneas y objetivos generales del tratamiento, se discuten-feedback las dudas, y se explica los autos (que suelen ser más conductuales, inicialmente). Los datos del análisis funcional/cognitivo nos servirán para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento.
3º) Intervención:
Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan, 1984).
1. AGENDA DE LA SESIÓN:
1) Exploración de la base cognitiva-conductual de un problema seleccionado: relación pensamiento-afecto-conducta/Supuestos personales.
2) Presentación, discusión y demostración de alternativas a los problemas:
2.1. Información sexual correctiva (películas, libros, folletos... etc.).
2.2. Intervenciones cognitivas (ver capítulo 2 de esta obra).
2.3. Intervenciones conductuales.
3) Revisión de tareas anteriores: individuales y conjuntas.
2. TAREAS PARA CASA:
1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo, entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genital para la mujer; detección de pensamientos automáticos si aparece ansiedad ante la realización de cada tarea.
2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): por ejemplo FOCO sensorial nº2; y registro conjunto de pensamientos automáticos si aparece ansiedad de ejecución u otras emociones perturbadoras.
6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Las intervenciones básicas en la terapia sexual (Carrobles, 1985, Cottraux, 1990 y Lopiccolo y Friedman, 1989) son:
1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja.
2) Información y educación sexual.
3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo, si mismo y el compañero/a.
4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.
5) Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual.
6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales específicas.
7) Tratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece), o una relación de pareja perturbada, mas general.
8) Tratamiento de trastornos somáticos asociados.
Agrupando las técnicas de intervención más usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman, 1989 y Cottraux, 1990), tenemos:
DISFUNCIÓN ERÉCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgánica. Después se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas.
En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automáticos) para su modificación, por cada miembro y por la pareja. La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeño (¡Tengo que hacerlo muy bien, es horroroso si fallo!).
EYACULACIÓN PRECOZ: Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas.
EYACULACIÓN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulación sexual. También se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás, apretando los puños, contracción de los músculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrás, respirar profundamente, mover la pelvis hacia delante y moverse rítmicamente). En primer lugar el hombre debe de eyacular mediante la masturbación (puede utilizar fantasías o desensibilización imaginativa), después en presencia de su pareja y por último con penetración vaginal. Después el momento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extra-coital. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeño).
PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA. El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participación de la pareja. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz, 1972): (1) Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo, (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer; (4) y (5) estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas; y simulación (rol-playing) el orgasmo, (6) Introducir un vibrador si es necesario, (7) a (9) Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, después él se lo produce y después realizan el coito, a menudo utilizando como puente la masturbación. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación, se suele comenzar produciéndola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II.
PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA. El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas.
VAGINISMO: Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas.
BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo detección de cogniciones asociadas a malestar emocional; y después se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación, expresión de sentimientos y resolución de problemas. También se suele aumentar el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II.
TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2) pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, (3) saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.