MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y
Justo José Cano Sánchez

 

18. Trastornos de la Personalidad

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EL DSM-IV

A. Patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos

B. El patrón de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo

La clasificación del DSM-IV de los trastornos de personalidad:

A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS

1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva

2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica.

3. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD:

Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia.

Según M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo serian: introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes.

B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS

  1. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
  2. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal.
  3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.
  4. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

Según M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser: extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes.

C. GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS

  1. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN: Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima.
  2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinación e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza.
  3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas.

OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

  1. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
  2. Trastorno depresivo de la personalidad
  3. Trastorno auto-destructivo de la personalidad
  4. Trastorno sádico de la personalidad

2. UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: EL MODELO DE FREEMAN (1988)

La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrásicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el auto-concepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.

Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psico-evolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto ciertos patrones de conducta.

Las experiencias tempranas infantiles conformarían el contexto de formación de estos esquemas, sobretodo los mensajes y refuerzos provenientes de los otros significativos; además, en términos piagetianos estos esquemas tendrían una alta capacidad de asimilación (interpretar los hechos en función de los significados previos) y una baja capacidad de acomodación (modificar los significados en función de los hechos). Esto resultaría en que el sujeto está convencido de la credibilidad de sus significados (egosintónicos).

Determinadas experiencias infantiles influirían en la tendencia asimilativa (egocéntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendría dificultades para desarrollar esquemas más acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución personal. Esta característica distinguiría a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (p.e depresión) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante el trastorno). En la figura nº41 se presenta un listado de los esquemas cognitivos típicos de los trastornos de la personalidad.

ESQUEMAS COGNITIVOS TÍPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (A. Freeman, 1988)

1) T. P. PARANOIDE:

  1. "La gente tiene intención de dañarme".
  2. "Si confío en la gente, tendrán ventaja sobre mi".
  3. "La gente intenta fastidiarme o irritarme".
  4. "Yo no estoy mal, ellos están mal".
  5. "Si alguien me insulta, debo castigarlo".
  6. "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor".
  7. "Transigir es rendirse".
  8. "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos débiles y me hagan daño".
  9. "Si estoy alerta tendré el poder y ellos no podrán dañarme".

2) T.P. ESQUIZOIDE:

  1. "¿Por qué debo estar cerca de la gente?".
  2. "Importa poco estar cerca de otros".
  3. "Yo soy mi mejor amigo".
  4. "Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a emociones embarazosas e innecesarias".
  5. "El sexo está bien pero solo para liberarse".

3) T.P. ESQUIZOTIPICO:

(Ver esquemas de la esquizofrenia)

4) T.P. ANTISOCIAL:

  1. "Las normas de otros son malas".
  2. "Solo los tontos siguen las normas".
  3. "Las normas tienen que eliminarse".
  4. "¡Miradme: soy el mejor!".
  5. "Lo primero para mi es el placer".
  6. "Si otros sufren por mi conducta es su problema".
  7. "¡Tiene que ser ahora, sino me frustraré!".
  8. "Tengo que tener cualquier cosa que desee".
  9. "Yo soy muy listo en casi todo".

5) T.P. HISTRIÓNICO:

  1. "Las apariencias son muy importantes".
  2. "La gente juzga por las apariencias externas".
  3. "Yo debo tener la atención de la gente importante para mí".
  4. "Mi vida nunca debe frustrarme".
  5. "Yo debo tener siempre lo que quiero".
  6. "Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente".
  7. "El atractivo es lo más importante de mi mismo".

6) T.P. BORDERLINE:

  1. "Estoy muy inseguro de mí mismo".
  2. "Tiendo a abandonarme".
  3. "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo".
  4. "Mi cólera domina mi conducta, no puedo controlarla".
  5. "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos".
  6. "Él/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo".
  7. "Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio)".

7) T.P. NARCISISTA:

  1. "Yo tengo mi camino en cada interacción".
  2. "Nadie debe frustrar mi búsqueda de placer y status".
  3. "Yo soy más especial que lo demás".
  4. "Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy".
  5. "Yo debo de admirarme".
  6. "Una vez que deseo algo, debo tenerlo".

8) T.P. DEPENDIENTE:

  1. "No puedo funcionar sin el apoyo de otros".
  2. "No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros".
  3. "Es probable que me equivoque si hago las cosas solo
  4. "Estoy acabado si otros me abandonan".
  5. "Necesito tener gente cerca".
  6. "Si estoy solo puedo sufrir daño".
  7. "Trabajar con otros es mejor que trabajar solo"

9) T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO:

  1. "Hay que tener reglas severas en la vida".
  2. "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores".
  3. "Una persona se define por lo que hace".
  4. "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda".
  5. "Las reglas deben seguirse sin alteración".
  6. "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algún valor".
  7. "Las emociones deben ser controladas".

10) T.P. PASIVO-AGRESIVO:

  1. "Solo me gusta tener lo que yo quiero".
  2. "La gente es muy exigente conmigo".
  3. "Otros no valoran mi trabajo y mi valor".
  4. "La gente es autoritaria e injusta conmigo".
  5. "Me exigen solo mucho trabajo".
  6. "Solo me opongo cuando me meten prisas y son exigentes con mi trabajo".
  7. "No puedo expresar mi cólera directamente".
  8. "Tengo que evitar mi cólera ya que eso es peligroso".
  9. "Cualquiera puede dejar las cosas para otro día".
  10. "Cualquiera puede darte la espalda".

11) T.P. EVITACIÓN:

  1. "Tengo que tener afecto".
  2. "Debo de parecer tonto cuando la gente me mira".
  3. "El mundo es un lugar peligroso".
  4. "Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro".
  5. "Aislarse es mejor que exponerse al daño que pueda hacerte otros".
  6. "Toda crítica es mala y condenable".
  7. "Tengo que tener garantías absolutas de que voy a ser aceptado por la gente".

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

Según Freeman (1988) los objetivos de tratamiento con los trastornos de la personalidad son:

  • 1º Trabajar los síntomas presentes (p.e depresión o ansiedad) asociados. Se suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a 5 meses.
  • 2º Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 años).

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN:

Anteriormente los trastornos de personalidad no solían ser sistemáticamente evaluados y se supeditaban a la presencia de un síndrome dominante. La tendencia de los manuales DSM-III y DSM-III-R, así como el creciente interés clínico por estos trastornos (p.e Millon, 1981) ha influido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación o la aplicación de otros ya existentes a la evaluación de este campo. Jacobsberg y cols. (1989) mencionan como instrumentos frecuentemente utilizados:

  • 1) Entrevista clínica estructurada (SCID-II; Spitzer y Williams, 1985): Consta de un auto-informe con preguntas de evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del DSM-III-R.
  • 2) Examen de los trastornos de la personalidad (PDE; Loranger, 1987): Consta de una entrevista de una a dos horas que incluye 328 ítems. Cada sección comienza por preguntas abiertas y se continúan con preguntas más concretas sobre los rasgos de personalidad.
  • 3) Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad según el DSM-III (SIDP; Pfohl, 1983): Consiste en 160 preguntas sobre distintas áreas de funcionamiento personal, que se codifican en los criterios DSM-III de trastorno de personalidad.
  • 4) Preguntas de la entrevista sobre la personalidad (PIQ; Widiger, 1985): Consta de 81 ítems que son codificados en las categorías DSM-III de los trastornos de personalidad.
  • 5) Escala de evaluación de la personalidad (PAS; Tyrer y Alexander, 1979): Evalúa 24 rasgos de la personalidad en escalas de 9 puntos de gravedad.
  • 6) Cuestionario clínico multiaxial de Millon (Millon, 1981): Combina síntomas psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad.
  • 7) Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota (MMPI; Hathaway y McKinley, 1943): Existen versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Las fases señaladas por Freeman (1988) son:

  • 1º Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente.
  • 2º Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento.
  • 3º Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.).
  • 4º Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

Las dificultades en el abordaje de estos trastornos suele estar relacionada con la baja colaboración que suelen presentar estos sujetos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno). Por esta causa trabajar como objetivo el logro de la colaboración suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el sujeto presenta algún problema asociado (p.e depresión, ansiedad, otros síntomas) de tipo "egodistónico" (molesto para él y con necesidad de ser cambiado) se debe de comenzar por este punto como "puente" para abordar los esquemas cognitivos del trastorno de personalidad, y como vía para lograr una base motivacional.

También suele ser necesario que el terapeuta tenga "insight" de sus propios esquemas cognitivos personales, y los haya trabajado si resultan disfuncionales. Freeman (1988) pone un ejemplo significativo: "Un terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que tenía con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. Al preguntarle el supervisor por los objetivos que él se había marcado en la terapia de este paciente; el terapeuta afirmó que su objetivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente"; evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la podían convertir en improductiva. El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en:

A) Lograr una finalidad:

  • a) Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight).
  • b) Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas.

B) Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:

  • 1ª OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESQUEMAS. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable.
  • 2ª OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas).
  • 3ª OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESQUEMAS. Implica la comprensión por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.

A) Técnicas cognitivas:

  1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: p.e ¿Qué quiere decir con que no "da la talla sexualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.
  2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e ¿qué pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiere?).
  3. RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones- interpretaciones que el paciente utiliza (p.e ¿pueden haber otras causas que expliquen el accidente de automóvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted?
  4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente se dé cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su amigo se cruzó con usted y no le habló, usted pensó que debía de estar disgustado y no le saludó, ¿se pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarlo?, ¿cómo?).
  5. EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA: (p.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el control y dañar a sus seres queridos: bien hagamos una lista de las ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia).
  6. ESCALAS: Se utiliza como un modo de dar alternativas a una experiencia que se percibe como global y catastrófica (p.e usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala de situaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).
  7. USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relajación y auto-instrucciones incompatibles las cogniciones derrotistas.
  8. ETIQUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS: El paciente después de identificar su pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separación emocional del mismo (p.e ¿Y si me da un ataque? ¡Ya estoy otra vez catastrofizando las cosas!).
  9. ASOCIACIÓN GUIADA: El terapeuta va explorando los significados asociados a un determinado pensamiento o creencia (p.e P: Puedo suspender matemáticas, T: ¿Y entonces que pasaría?, P: No pasaría de curso.., T: ¿Y entonces?, P: Soy un fracasado).
  10. DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (p.e relajación) rompiendo sus círculos viciosos.
  11. AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza para reemplazar los auto-diálogos inadecuados o deficitarios de los pacientes (p.e en un paciente impulsivo, "Bien lo primero que haré es...").

B) Técnicas conductuales:

  1. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (p.e actividades gimnásticas en la situación de soledad donde el paciente suele llorar).
  2. ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo de un día y va anotando hasta qué punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes.
  3. ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con él conductas graduales de menor dificultad en acercamiento hacia esa conducta final (en secuencias de modo que la superación de un paso haga más accesible el siguiente).
  4. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones, sentimientos, respetándose a sí mismo y a su interlocutor.
  5. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. Puede incluir técnicas de meditación, yoga, etc.
  6. DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas problemas (p.e al paciente insomne se le indica que no permanezca más de 10 minutos en la cama sin dormir, que salga de la habitación y se ponga a leer en vez de quedarse en la cama dándole vueltas a los problemas del día).
  7. REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

8) EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, hasta que en su presencia deja de sentir miedo.

9) PSICO-DRAMATIZACION: El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

6. CASO CLÍNICO (Freeman, 1988). Un caso de trastorno antisocial de la personalidad.

Joe es un chico de 23 años, enviado a terapia bajo la condición de libertad condicional oficial. Comenzó a tener dificultades importantes con la escuela y las autoridades alrededor de los 15 años. Aunque supuestamente tendría que venir al centro terapéutico dos veces en semana, lo suele hacer viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta excusas para sus faltas a las citas; excusas que son muy simples e ingenuas, por ejemplo: "Para venir hasta aquí desde mi ciudad necesito un camión, y hace dos días que no pasa ninguno cerca de casa. Estoy esperando a comprarme uno".

Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camión, responde que no lo sabe. Joe tiene una larga historia de excusas de este tipo para no acudir regularmente a las sesiones previstas. Además cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de estas razones expuestas, Joe reacciona ofendiéndose, pues dice que no le cree: "Si tu no confías en mi, ¿cómo puedes ayudarme?".

El tratamiento con Joe se focaliza en construir conductas pro-sociales, en construir un "súper-ego". El terapeuta se mantiene amable, pero firme no aceptando las excusas constantes de Joe. Busca continuamente que Joe acepte su responsabilidad en los hechos. También desafía sus distorsiones cognitivas y le alerta sobre las consecuencias disfuncionales de sus esquemas cognitivos. De esta manera Joe comienza a ver su conducta aparentemente compleja e inteligente desde una nueva perspectiva donde aparece como transparente e infantil. Además el terapeuta hace saber, y se lo indica (señala) cuando aparece, como él muestra una conducta teatral cuando está extremadamente ansioso. Esta conducta hace aparecer a Joe como tonto o despistado, como una máscara para ocultar su ansiedad. Joe va aceptando estos aspectos.

Actualmente Joe no presenta problemas relevantes. Él ha vuelto a la escuela obteniendo un alto diploma y continúa en un programa escalar de dos años. Un seguimiento de 2 años muestra que Joe se encuentra libre de problemas legales