MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y

Justo José Cano Sánchez

 

20. Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA POR EL DSM-IV

1. Anorexia nerviosa:

• A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mínimo
• B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa/o
• C. Distorsión de la imagen corporal o de la percepción del peso
• D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

Tipo atracarse/purgarse: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

2. Bulimia nerviosa:

• A. Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los síntomas siguientes:
  1. Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comería la mayoría de la gente.
  2. Sensación de pérdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz
• B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse el vómito, usar excesivamente los laxantes, diuréticos, enemas, u otros fármacos; ayuno o ejercicio excesivo
• C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses
• D. Distorsión de la imagen corporal
• E. La perturbación no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Tipo purgante: Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el vómito, usa exceso de laxantes, diuréticos o enemas

Tipo no purgante: Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o ejercicio excesivo

2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY (1988) Y MCPHERSON (1988).

1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy (1988):

Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este trastorno como una solución biológica al conflicto de maduración de la pubertad; además una serie de factores personales producirían una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja autoestima, déficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas).

Además se distinguirían dos tipos o grupos de anoréxicas: (1) aquellas que realizan una restricción de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas neuróticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de comida compulsiva (bulímicas), que se caracterizan por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y problemas socio-familiares (extraversión, neuroticismo y sociopatía de Eysenck).

El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social facilitaría que mediante los modelos sociales la chica observaría el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social; además dicha exposición social interactuaría con factores pre-disponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustración e incompetencia social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontraría con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al hiper-control corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitación del peso (refuerzo negativo). A su vez la presión familiar para que recupere peso aumentaría su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevaría una serie de distorsiones cognitivas, destacándose el pensamiento dicotómico o polarización (p.e "He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobre generalización ("He ganado peso, jamás me podré controlar") y el hiper control cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas"). Ver figura nº44.

2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988):

Este autor parte de la premisa básica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulímica (y en las anoréxicas con problemas bulímicos) se relacionaría con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas áreas (rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto básico sería del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloración y la aceptación social". Con esta creencia se interrelacionarían una serie de distorsiones cognitivas, destacándose:

• 1) Pensamiento dicotómico (Polarización): Divide la realidad en categorías extremas y opuestas sin grados intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".
• 2) Personalización: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos a si misma sin base real (p.e en una chica inhábil socialmente que cree: "Me rechazan por mi aspecto").
• 3) Sobreestimación de la imagen corporal: Se perciben más grueso de lo que son.
• 4) Autovaloración global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en comparación con entandares sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada").

El descontrol de la ingesta y la restricción de la dieta que se producen en forma de ciclos se relacionaría con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionarían con las necesidades biológicas de hambre en conflicto, produciéndose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. Además como estas personas carecen de mejores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de estrés (p.e situaciones sociales) actuarían como señales predictivas de amenaza produciendo un estado de ansiedad que actuaría como "distracción cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vómito auto-inducido respondería al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relación al peso y al éxito social, con incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de McPherson lo presentamos en la figura nº45.

Fig. 44

 

Fig. 45

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En función de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos terapéuticos comunes para ambos trastornos:

1. Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.
2. Establecer un patrón normal de peso.
3. Reducción del descontrol en la ingesta, vómitos y abusos de laxantes.
4. Mejorar el funcionamiento personal general: auto-aceptación, afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social.
5. Establecer la motivación para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACIÓN

Durante el tratamiento el medio de evaluación más útil es el auto-registro de cogniciones-afecto-conducta en relación a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vómitos, uso de laxantes etc.). Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utilizados en la evaluación de la anorexia y bulimia nerviosa:

• 1) Test de actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979).
• 2) Escala de refreno (Herman y Mack, 1975).
• 3) Cuestionario de los tres factores ante la comida (Stunkard y Messick, 1985).
• 4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986).
• 5) Inventario de desordenes de la comida (Garner, 1983): Esta último recoge información sobre distorsiones cognitivas.
• 6) Escala de Slade (Slade, 1973).

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

5.1. El proceso de intervención en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy, 1983):

El proceso de intervención contraria con tres etapas generales:

• 1ª) Establecimiento de la colaboración del paciente: Se trataría de identificar los temas que son problemáticos para la paciente (p.e estreñimiento, plenitud gástrica) y por otra que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistemáticas en condiciones de control, con incrementos sobre la línea basal). En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se reúnen las condiciones mínimas para el incremento o hay un riesgo vital considerable.
• 2ª) Normalización de comida y peso: Básicamente se trataría de establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal médico, enfermería y otros (si el tratamiento es hospitalario) un programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial: extinción de conductas de pérdida de peso, vómitos, uso de laxantes, etc..y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de hospitalización se establece un contrato conductual como condición del alta por ganancia de un peso mínimo.
• 3ª) Trabajo sobre los factores pre-disponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajarían varios aspectos:

3.1. Reglas o supuestos rígidos sobre el aspecto físico, el peso y la autovaloración personal, y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relación pensamiento-afecto-conducta, el auto-registro y la modificación de pensamientos automáticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.

3.2. Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las técnicas cognitivas se complementan con procedimientos de exposición-desensibilización a distintas jerarquías de ansiedad (peso incrementado, aspecto físico grueso, etc.).

3.3. Crisis bulímicas: Se emplean estrategias de autocontrol (auto-registros de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolución de problemas) y exposición progresiva a los "alimentos peligrosos con prevención de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e exposición inicial en diapositivas y posterior en vivo). Manejo de pensamientos automáticos asociados a las crisis bulímicas.

3.4. Interacción social e inhibición asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la inhibición y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas.

3.5. Déficits de la auto-percepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento en relajación que produce una distensión de la tensión corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, después se continúa con la detección de emociones y pensamientos automáticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son reforzadas y auto-reforzadas.

3.6. Interacción familiar: Se basa en enseñar a los familiares los principios del reforzamiento diferencial (extinción de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptativas); también se trabajan aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la chica) mediante reestructuración cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres.

3.7. Apoyo al equipo terapéutico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeuta, co-terapeutas es necesario mantener la cohesión del grupo ante la intervención y manejar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de información claro y continuos, reestructuración cognitiva y resolución de problemas.

5.2. El proceso de intervención en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):

Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento:

• 1ª) Establecimiento de la relación y socialización terapéutica: Se intentaría establecer la relación escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualización de sus problemas y realizando el análisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicaría el mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vómitos como métodos de control de la ansiedad. También intenta conseguir la cooperación de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el auto-registro y a través de este examina la función de la ingesta descontrolada, los vómitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un patrón regular de comida y peso (controles, incrementos graduales).
• 2ª) Generación de alternativas cognitivas- conductuales: Se continúa el seguimiento del patrón regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes de estrés que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relación social), así como los pensamientos automáticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial atención a la identificación y modificación de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales más utilizadas son:
  • Identificación y modificación de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la línea de la C.T (Beck, 1979).
  • Prevención de riesgos y recaídas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las conductas adictivas.
  • Establecimiento gradual de un patrón de comidas con un plan diario de dieta a ingerir.
  • Exposición gradual encubierta a la "imagen rechazada".
  • Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.
  • Colaboración de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.
• 3ª) Prevención de recaídas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevención cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.