MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Parte III: LA RELACION TERAPEUTICA
9. Modificaciones Técnicas del Planteamiento Terapéutico

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

En el campo de la modificación de conducta ha sido habitual que el análisis funcional guiara la selección de la estrategia de tratamiento y las técnicas de intervención. También se ha utilizado otros procedimientos como la estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnóstica (Nelson, 1984; Nelson y Hayes, 1986). Básicamente el análisis funcional lleva a buscar procedimientos que modifiquen las variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de refuerzo. Ello llevaría a buscar estrategias y técnicas de modificación de dichas variables (normalmente aquellas que se han mostrado efectivas en estudios de investigación). La estrategia de la conducta clave supone partir de la interrelación entre pensamiento-afecto-conducta en todo tipo de problemas. Mas que centrarse en la relación estímulo-respuesta o respuesta-estímulo (análisis funcional) se centra en la relación respuesta-respuesta. La selección de esta estrategia (la preferida por los terapeutas cognitivos) conlleva comenzar con uno de los puntos de interacción (pensamiento, afecto o conducta) en función de la facilidad de modificación o el peso en el trastorno específico. El enfoque diagnóstico (o prescriptivo) conlleva seleccionar el tipo de intervención en función del tratamiento encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.e exposición para las fobias, terapia cognitiva para la depresión reactiva, etc).

A.Godoy (1991) Señala una cuarta estrategia: la estrategia de la guía teórica. Esta supone abordar un trastorno en función del planteamiento etiológico del terapeuta (p.e habilidades para obtener refuerzos en la depresión, según la teoría de Lewinsohn, 1974; o modificación cognitiva según la teoría de Beck, 1979). La conclusión general de estas cuatro estrategias de selección del tipo de intervención (A. Godoy, 1991) es que en algunos casos será mejor emplear una estrategia y en otros otras. Se propone por ejemplo que en los trastornos de etiología biológica (o con sospechas de tenerla) se utilice una estrategia diagnóstica. La estrategia de análisis funcional mas adecuada a trastornos muy dependientes del ambiente externo y la estrategia de la conducta clave en trastornos con mas peso de factores personales. También se añade el escoger tratamientos suficientemente eficaces para cada tipo de trastorno según los datos de investigación al respecto.

Desde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la lógica derivación teórica que las cuatro estrategias propuestas son vías de modificación cognitiva, al menos potencialmente. Sin embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especial atención a las características sociales y personales de cada paciente. En función de esas características el planteamiento general (p.e R.E.T o T.C) deberá ser modificado. Pero la realidad es otra. Apenas hay una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuación del tratamiento a cada persona concreta y al ámbito organizacional de intervención (p.e un servicio público sanitario). Solo hay alguna literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos.

Refiriéndose al tratamiento de la depresión, Beck (1983) habla de variaciones técnicas en el procedimiento de la C.T en función de dos características de personalidad de los pacientes: antonimia y dependencia social. Las personas con una alta autonomía personal se caracterizan por conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad y derechos personales. Tienen sus propios baremos para valorar sus logros y recompensas y suelen ser pocos susceptibles a consejos de otros. Parecen ser vulnerables a situaciones que restrinjan o interfieran su autodeterminación y conductas orientadas a la acción. Por otro lado las personas con una alta dependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones íntimas con otros y estimulación social. Parecen vulnerable a situaciones que interrumpan o amenacen su apoyo social. Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se referían a estructuras cognitivas y conductuales relativamente estables. En el tratamiento de la depresión (y
otros trastornos) el tener en cuenta estos rasgos llevaría al terapeuta a comenzar sus intervenciones de modo diferente. Con los sujetos con alta puntuación en autonomía sería mas aconsejable comenzar con tareas conductuales graduales para aumentar su percepción de autodominio.

También el terapeuta debe de dar un alto grado de participación a estos pacientes en tareas como la preparación de las agendas de la sesión, selección de tareas, etc. Igualmente es conveniente ir especificando con ellos las metas de cada paso del proceso terapéutico. Las tareas de introspección (p.e registro de pensamientos automáticos) es conveniente que sean (postergadas.99) hasta que el sujeto incremente su autoestima, y solo ser utilizada en etapas posteriores. Con los pacientes con alta puntuación en dependencia social parece mas aconsejable mas aconsejable que el terapeuta mantenga con ellos una relación sencilla y abierta (cercana a la amistad) mas que una de tipo técnico y profesional. Suele ser útil comenzar con tareas introspectivas y dejar para un paso posterior las actividades conductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y no dependencia excesiva de la aceptabilidad social.

Desde otro punto de vista las teorías psicobiológicas de la personalidad (Eysenk, 1970; Gray, 1973; Cloniger, 1987) suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos. En el manejo de la ansiedad, Eysenck (1978) manifiesta que en los pacientes extrovertidos fue la terapia centrada en el cliente de Rogers la mas efectiva, mientras que con pacientes introvertidos lo fue la R.E.T de Ellis. Eysenck relaciona esta diferencia con la teoría de Gray (1973) argumentando que los extrovertidos son mas susceptibles al premio (y por lo tanto a las técnicas de empatía, aceptación y consideración positiva de Rogers) y los introvertidos al castigo (y por lo tanto al debate y a la crítica de sus creencias irracionales de la R.E.T). Esto podría ser reformulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes extrovertidos parecen valorar más la relación social (mas reforzante) y los introvertidos las tareas "intelectuales de introspección". Podría entonces sugerirse utilizar la C.T de Beck, o la terapia de valoración cognitiva de Wessler con pacientes extrovertidos, al ser terapias mas colaborativas; y la R.E.T de Ellis con pacientes introvertidos, al ser más directiva que la C.T o la terapia de Wessler.

Por su parte Ellis (1989), Dryden (1990) y otros, hablan de tener en cuenta en la R.E.T el estilo terapéutico. Aconsejan (1) evitar un estilo de interacción demasiado emotivo y amigable con pacientes histéricos, (2) evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivos-compulsivos y (3) evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que temen ser autónomos. Igualmente se interesan por detectar ciertas preferencias de los pacientes (laborales, hobbys, héroes admirados..etc) para adecuar su lenguaje a esos "repertorios de refuerzo" de sus pacientes.

Joyce-Moniz (1985) ha criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse excesivamente en los contenidos cognitivos para sus intervenciones. Ese énfasis, en su opinión, ha rigidificado las intervenciones al no tener en cuenta características estructurales de la cognición (como el nivel de desarrollo evolutivo del razonamiento en un individuo dado). Esto ha hecho, que salvo excepciones puntuales y muy generales de la terapia infantil, se trabaje con los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de razonamiento. Este autor propone evaluar esas capacidades cognitivas (p.e con la metodología piagetiana) y adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrollo alcanzado, en vez de estandarizar mecánicamente las intervenciones. El mismo investigó y demostró que los pacientes que mas beneficio obtenían de las terapias estándar R.E.T o C.T eran aquellos que mas altos niveles de razonamiento formal habían alcanzado (Joyce-Moniz, 1979, 1980).

En la misma línea piagetiana, Ivey (1986) ha propuesto que la terapia implica (1) Identificar el estadio cognitivo-evolutivo en que se encuentra el paciente, (2) Facilitar el acoplamiento de las intervenciones terapéuticas al nivel de desarrollo del paciente y (3) Utilizar para cada estadio de desarrollo la técnica más apropiada. Lo mismo apunta Ivey para la selección del tipo de relación con el paciente. Con respecto a las técnicas aconseja: utilizar técnicas de estructuración ambiental (bioenergética, relajación, masaje, etc) con personas con problemas en su funcionamiento senso-motor (problemas con la sensibilidad física (problemas con la sensibilidad física y sentimientos); técnicas de tipo conductual (entrenamiento asertivo, control de estímulos y refuerzos) con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e hábitos indeseados en relación a estímulos ambientales); técnicas introspectivas (cognitivas, humanistas, dinámicas) con problemas en las operaciones formales egocentrismo e inflexibilidad interpretativa) y técnicas dialécticas (terapia familiar terapias feministas, psicoanálisis lacaniano) para individuos con problemas en su razonamiento dialéctico (contradicciones, paradojas, etc).

La congruencia entre las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función de los valores asumidos por cada uno de ellos. A través de los valores se establece una vinculación entre clase social y pronóstico de la psicoterapia (Roji Menchaca, 1987). Los valores de la clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase trabajadora son divergentes, y producen diferencias entre las expectativas terapéuticas y dificultades en la relación y resultados de la terapia. El terapeuta debe de conocer estas diferencias para adecuar sus intervenciones y no detectar patología donde solo hay diferencias de valores (Pope, 1979) (Fig.22).

Lo anterior lleva a pensar que la psicoterapia, en general, está imbuida de los valores de la clase media, de los valores del liberalismo político y económico. Tener en cuenta este factor, puede hacer reflexionar al terapeuta sobre los valores que explícitamente puede defender en la terapia, e intentar ser más neutral al respecto (p.e Wessler, 1986). Es más, Pope (1979) aconseja que el terapeuta se acomode al código de su cliente (que en la atención pública suele ser inmensamente el de la clase trabajadora mayoritariamente) utilizando:

1- Empleo temprano del encuadre terapéutico insistiendo en la importancia de la comunicación verbal (socialización en la terapia cognitiva).
2- Ajustar la intervención verbal del terapeuta al nivel y estilo del paciente.
3- Usar procedimientos activos en vez de pasivos: hablando directamente, específica y concreta (en la terapia cognitiva, usando tareas para casa específicas mas que solo introspección).
4- Uso de preentrevistas para despejar expectativas y seleccionar tratamientos mas cercanos a los valores del paciente.
5- Uso del modelado para introducir las tareas terapéuticas, de modo frecuente.
6- Uso de paraprofesionales para aumentar la posibilidad de intervención efectiva, por la cercanía al paciente en sus valores.

Nosotros mantenemos que para los pacientes "menos sofisticados" y que podrían cuadrar con la clasificación de Pope, una terapia cognitiva adecuada puede ser la Terapia de Evaluación cognitiva de Wessler (1986, 1989) al reunir muchas de las características mencionadas sobre los valores de la clase trabajadora (preferencia por la acción como medio de cambio y no critica a priori de la expresión emocional como irracional, p.e la agresividad; así como contextualización y relativización de los valores en función de la situación social).

Un factor importante para el tratamiento psicoterapéutico es la motivación para el tratamiento. Desde el punto de vista cognitivo la motivación responde a las creencias del paciente sobre lo que le sucede y sus expectativas de lo que le podría venir bien para ello (p.e Meichenbaum y Turk, 1988). En el proceso de evaluación es relevante recoger tanto las atribuciones del paciente sobre lo que él considera problemático y sus expectativas de tratamiento (lo que busca para resolver sus problemas).

Esto hace que el terapeuta valore las posibilidades de modificación de esas atribuciones y expectativas, si las considera inadecuadas o derive al paciente a otro terapeuta o institución si la demanda es distinta a tratamiento psicológico. Consideramos que no siempre es adecuado intentar de "convencer" al paciente de que lo suyo es un problema psicológico y que por lo tanto necesita tratamiento psicológico. En nuestra experiencia en un servicio público sanitario (S.A.S) es frecuente que los pacientes nos sean derivados por el médico de cabecera y que muchos de ellos vengan a terapia por indicación más que por percepción personal de un problema psicológico-social que necesita ser modificado. En este caso como sugiere Pope (1976) el uso de preentrevistas puede ser adecuado.

Analizar las condiciones de la derivación (p.e "¿Quién le ha movido a venir?, ¿Por qué ahora?..etc") en estas preentreviestas puede entonces ser un paso previo y necesario a iniciar la posible psicoterapia cognitiva. Otros autores (p.e A. Lazarus, 1983) habla de "Entrevistas de inducción de rol" donde se le explica y modela al paciente en lo que consistiría su papel en la terapia y el del terapeuta (proceso similar al de la socialización terapeútica de la C.T de Beck, pero en una etapa evaluativa previa) y decidir si el paciente desea o no comenzar la labor psicoterapéutica. El paciente que acude a terapia diciendo que el viene a "curarse" suele entrar en la categoría (aunque no siempre) del paciente pasivo, poco colaborador y con una perspectiva de resolución psicofarmacológica. No es extraño que este tipo de pacientes tenga frecuentes recaídas y que trabajar con el resulte en extremo difícil (Lazarus, 1983).

En este último caso consideramos que la intervención de paraprofesionales, la intervención sobre el entorno del paciente (p.e otros familiares mas implicados) o las intervenciones paradójicas (p.e Fisch y Cols. 1984) podría ser lo más indicado. Otras opciones con estos pacientes puede ser el atender parcialmente sus demandas iniciales (p.e medicación) y posteriormente cuestionar sus atribuciones y expectativas erróneas sobre su enfermedad y tratamiento; aunque nosotros pensamos que las variables de clase social y nivel cultural pueden (y lo hacen a menudo) que el paciente diverja de la "idiosincracia psicoterapéutica".

Otro factor que solo señalamos es que la psicoterapia cognitiva con niños se suele desarrollar como terapia familiar (aunque no siempre, ni exclusivamente). Los defensores de la terapia R.E.T (p.e Hauck, 1981) mantienen que es mas efectivo trabajar con los padres fundamentalmente.

Ellos argumentan que trabajar a solas con el niño a menudo parte de una concepción errónea de considerar el trastorno emocional infantil como una enfermedad psíquica del niño. Consideran mas útil y correcto trabajar con las conductas y creencias irracionales de los padres que a menudo mantienen estos problemas.

Un último factor que consideramos es el de la severidad psicopatológica. Perris (1988) considera que a mayor severidad psicopatológica (mayor deterioro del funcionamiento personal crónico) mas adecuado es darle un mayor peso a las habilidades conductuales sobre las puramentes cognitivas (p.e psicóticos crónicos defectuales).

2. LA TERAPIA COGNITIVA DE WESSLER COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES MENOS SOFISTICADOS

Wessler (1986, 1989, 1990 y 1991) desarrolló una forma de psicoterapia cognitiva que pretende cubrir las limitaciones de la R.E.T y la C.T; sus fuentes. Esta forma de terapia cognitiva se propone para el tratamiento de los trastornos por ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad; y para otros trastornos en combinación con otras técnicas conductuales. Nosotros vamos a mantener la hipótesis que esta forma de terapia cognitiva puede ser una de las mas adecuadas para trabajar en un medio público con pacientes de un nivel cultural no superior a los estudios primarios y con escasa cultura psicológica. Hacemos esta inferencia apoyados en nuestra experiencia y en su bajo nivel de exigencias de "conocimientos psicológicos" para sus clientes potenciales. Somos conscientes de la conjetura formulada (que podría mostrarse errónea) pero a falta de estudios que demuestren la superioridad de un tipo de terapia cognitiva sobre otra (salvo en ciertas categorías diagnósticas, p.e depresión) escogemos esta posibilidad. Ahora pasamos a formular sus principales bases:

La terapia de evaluación cognitiva (C.E.T) deriva tanto de la R.E.T (Ellis, 1962), como de la C.T (1979). Pretende modificar las limitaciones de estas terapias cognitivas. Con respecto a la R.E.T, se debe tener las siguientes limitaciones:
A) No diferencia entre cogniciones descriptivas (observaciones) y evaluativas (valoraciones con implicación emocional). Ellis (1989) asume posteriormente esta diferencia.
B) Las creencias irracionales (imperativas, "deberías") no siempre generan trastorno emocional. No hay evidencia suficiente de que siempre lo hagan.
C) Rechazo del dogmatismo anti-religioso de Ellis. Se trabaja con los valores religiosos del paciente y no contra ellos.
D) No tiene en cuenta la historia evolutiva personal como vía de autoconocimiento, cambio y comprensión del desarrollo de las creencias disfuncionales del paciente.
E) Utilización de métodos mas colaborativos y no tan confrontativos y "discutidor" como en la R.E.T; y que pueden deteriorar la relación terapeútica con algunos pacientes.

La C.E.T (Wessler, 1986, 1989) se suele asemejar mas a la C.T (Beck, 1979), pero también detecta una serie de limitaciones y diferencias con este modelo:

A) A la triada cognitiva de Beck (1979) sobre contenidos cognitivos referentes al si mismo, mundo y futuro, se añaden las cogniciones sobre eventos pasados. Muchos de los esfuerzos de la C.E.T están dirigidos a comprender y modificar las visiones de los pacientes sobre su historia personal pasada.

B) La C.E.T se centra rápidamente en la modificación de las reglas personales de vida (supuestos personales en la C.T). El nivel de los pensamientos automáticos solo se utiliza para acceder a esas reglas y no se trabaja su modificación previa.

A) Reglas personales de vida: Las personas tienen guías personales para evaluarse a si mismo, a los otros, los eventos presentes, pasados, expectativas futuras y guías para la acción. Las reglas personales a menudo son "inconscientes". No son racionales ni irracionales sino que generan problemas cuando se aplican con rigidez o a contextos no útiles. A menudo pueden entrar en conflicto entre si, generando trastorno emocional.

B) Historia evolutiva fenomenológica: Es crucial para evaluar las reglas personales pues proporcionan autocomprensión y facilita tanto la relación terapeútica como la modificabilidad de las reglas. A menudo estas reglas derivan de personas significativas que modelaron y orientaron la conducta del niño y que ahora se han hecho rígidas.

C) Énfasis holístico: Importa no solo modificar cogniciones disfuncionales, sino que el paciente tenga una visión mas global y autocomprensiva de la continuidad pasado-presente y previsiones futuras en cuanto a sus reglas personales.

D) Factores bioquímicos: Los factores biológicos son el sustrato de las reglas personales. Cuando se detectan alteraciones bioquímicas o se sospecha que un trastorno puede tener un fuerte componente biológico, el uso de medicación y otras medidas biológicas son necesarias. El diagnóstico es una herramienta importante en esta labor.

E) Modelo psicológico: Se acepta el modelo del episodio emocional de Plutchik (1885) que distingue los siguientes componentes del episodio emocional:

Estímulo interno o externo ----------------> Cognición (descriptivas, inferenciales, evaluativas) -------------------> Emoción -----------> Activación fisiológica ---------> Impulsos para la acción ---------------> Conducta manifiesta ------------------> Efectos de la acción.

Este modelo permitiría conceptualizar los problemas del paciente en uno o en varios eslabones de la cadena emocional y servir para guía de la intervención terapeútica.

3- EVALUACIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
Wessler (1986, 1989, 1990, 1991) utiliza con frecuencia los métodos de evaluación de la terapia multimodal (p.e Historia multimodal de vida y los perfiles B.A.S.I.C.Co.S de Lazarus, 1983). Pero la evaluación tiene una orientación cognitiva; pues se trata de detectar las reglas personales
subyacentes.

Para lograr la evaluación multimodal, Wessler (1986) traduce sus componentes a los del modelo del "episodio emocional". El formato de evaluación quedaría:

Igualmente el formato de conceptualización de los problemas podría quedar según nuestra opinión, de la siguiente manera:

Hay que anotar que Wessler (1986) da mucha importancia a la "expresión de emociones" y las reglas que la controlan, en la evaluación y en los objetivos terapéuticos. Generalmente, el cambio requiere una cierta activación emocional, y cuando esta no aparece puede estar "inhibida" por determinadas reglas personales.

(1) Definir y clarificar los objetivos del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas, y negociar nuevos objetivos en este caso.

(2) Modificación de síntomas objetivos, a partir de la evaluación multimodal.

La C.E.T no suele emplear los autorregistros para recabar datos sobre cogniciones específicas (pensamientos automáticos) sino que al seleccionar con el paciente una determinada área problemática, permite al paciente, en la sesión, hablar de sus preocupaciones actuales respecto a ese área, y mediante la escucha cognitiva y preguntas específicas inferir las reglas personales y su contexto evolutivo.

La estructura típica de una sesión C.E.T nos puede aclarar mejor la forma de operar de estos terapeutas (Fig. 23)

- ESTRUCTURA DE LA SESIÓN C.E.T (Fig.23) -

FASE INICIAL:
- Evaluación multimodal: modelo del episodio emocional.
- Conceptualización de los problemas.
- Negociación de objetivos terapéuticos.

FASE MEDIA:
1) El terapeuta pide al paciente que hable sobre sus "preocupaciones" del problema seleccionado.
2) El terapeuta pregunta sobre las emociones detectadas para hayar las cogniciones implicadas y los significados o reglas personales asociados (desde el principio se centra en las Reglas personales, mas que en los pensamientos automáticos situacionales: aunque cuenta con estos para llegar hasta ellas).
3) El terapeuta pregunta para cuestionar las reglas personales. Se trata de flexibilizarlas mas que de modificarlas radicalmente (eso se ve como muy difícil).
4) El terapeuta utiliza preguntas para detectar la historia personal en que se desarrollaron tales reglas, y así intentar aumentar la autocomprensión de su desarrollo para facilitar su modificación.

FASE FINAL:
1) El terapeuta y el paciente negocian un "experimento personal" para revisar la regla personal.
2) Utilizan el formato de resolución de problemas: varias alternativas. Se escoge una y se comprueba.
3) Revisión de la tarea. Feedback sobre el proceso.

5- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO MAS IMPORTANTES:
La C.E.T (Wessler, 1989) no suele utilizar de modo prefijado determinadas técnicas y prefiere como la terapia multimodal (Lazarus, 1983) utilizar métodos prácticos sin importarle su origen teórico (eclecticismo técnico). También parte de diseñar experimentos conductuales como vía mas importante (autodemostrativa para el paciente) de cambio de las reglas personales. Esos experimentos personales requieren de la "creatividad" del terapeuta pues son específicos para cada paciente; aunque en general se conciben como métodos de exposición y contraste de hipótesis en situaciones determinadas (confirmación o desconfirmación de expectativas predictivas derivadas de las reglas personales). Sin embargo, Wessler (1989) menciona una serie de técnicas frecuentemente utilizadas por los terapeutas C.E.T:

A) TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- PONER EN PALABRAS LA REGLA PERSONAL DE VIDA (R.P.V):
Se trata de formularle al paciente una expresión verbal de como podría ser su regla inconsciente. A veces basta con esto para advertir su inflexibilidad y generar así el primer paso para su modificación.

2- USO DE PREGUNTAS: Se suele pedir la evidencia para mantener una regla, pero más que para contrastar su irracionalidad (R.E.T), o su falta de evidencia real (C.T) se hace en sentido de comprobar si funciona como predice ("¿Dónde está la evidencia de que esa regla funcione como dice?".

3- RASTREAR LA HISTORIA FENOMENOLÓGICA DE LA R.P.V: Se suele preguntar al paciente: "¿De dónde sacaste esa regla? (¿de qué experiencias?)"..e iniciar así la formulación vivida por el paciente de su historia evolutiva. Eso suele producir un cierto distanciamiento de la regla al darse cuenta de que pudo asumirla de otros cuando era niño o joven y aun su capacidad de razonamiento y pensamiento crítico no se encontraba desarrollada.

4- SEÑALAR Y CONFRONTAR LAS R.P.V DISCREPANTES Y CONFLICTIVAS: Los valores de las personas raramente están organizados de forma coherente y no discrepante. La persona ha podido ser socializada por instancias con valores diferentes a lo largo de su desarrollo; y en determinadas ocasiones estos valores puede entrar en conflicto (p.e valores de rendimiento y dedicación laboral respecto a valores de cuidado familiar). El terapeuta insta al paciente a comprobar como chocan sus reglas y a modificarlas o a dar prioridades

5- USO DE ANÉCDOTAS, PARÁBOLAS, HUMOR Y DISCUSIÓN DE TEMAS EXISTENCIALES: El terapeuta puede usar fuentes de modelado vicario para expresar ejemplos de R.P.V y su modificación. También puede discutir con el paciente temas religiosos o existenciales en relación a las R.P.V.

6- PROTECCIÓN EN EL TIEMPO: A menudo es útil que el paciente se imagine realizando una tarea difícil en el futuro o el pasado para así lograr inicialmetne un modelado de como hacerla y disminuir su dificultad percibida con antelación.

7- TOMA DE DECISIONES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se suele emplear para buscar diferentes métodos de comprobación de la R.T.V, elegir uno y ponerlo en práctica; y posteriormente comprobar sus efectos y si es necesario reformular otra alternativa.

8- USO DEL FEEDBACK: Se utiliza para dar información de los progresos terapéuticos, discrepancias y manejo de la relación terapeútica (p.e el terapeuta pregunta al paciente: ¿Cómo ve mi actitud hacia usted?, ¿Como cree que yo me siento con usted?, ¿Qué cree que pienso sobre usted?).

9- ESCUCHA COGNITIVA: El terapeuta trata de detectar los significados asociados a las expresiones verbales del paciente, tanto por el uso frecuente de determinadas palabras, énfasis o cambios de entonación..etc..como por el uso de preguntas (p.e ¿Y eso qué significa para usted?).

1- USO DE TÉCNICAS CONDUCTISTAS: Se emplea métodos de exposición, relajación, entrenamiento asertivo..etc, para trastornos muy definidos (p.e fóbias, obsesiones, etc); pero en general y salvo firme evidencia de efectividad de un método determinado en un trastorno, no se suelen emplear técnicas prefijadas.

2- USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Se considera como el medio más potente de modificación de las R.P.V; pues los medios verbales-cognitivos preparan el "insight" previo, pero por si solos son menos eficaces que los conductuales. Se negocia con el paciente diferentes estrategias de revisión de la R.P.V; se elige un medio, se pone en práctica, se revisan los resultados, y si no son satisfactorios se vuelve a revisar todo el proceso. Se considera a estas tareas como "experiencias emocionales correctoras"; las mas potentes para la C.E.T.

La C.E.T (Wessler, 1986, 1989, 1990, 1991) utiliza profusamente el principio de aceptación con respecto al paciente (R.E.T y C.T) y utiliza continuamente el feedback para verificar la marcha de la relación (ver técnicas cognitivas) como hace Beck (1979) en la C.T. Igualmente utiliza el empleo de la empatía cognitiva y afectiva, añadiendo a veces "predicciones" del terapeuta sobre como podía reaccionar el paciente a determinadas situaciones (en función de su conocimiento sobre las R.P.V). A veces el terapeuta utiliza la autorrevelación para tener una imagen mas humana ante el paciente. Esto no lo hace revelando sus dificultades más íntimas, pero si relatando dificultades o situaciones similares vividas a las del paciente (normalmente la autorrevelación moderada y en fases mas avanzadas de la terapia). Igualmente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del paciente siendo más activo con pacientes que piden consejo u orientación (si se considera la demanda oportuna), o más pasivo y con rol de escucha si el paciente tiene una visión mas tradicional de la psicoterapia.

Suelen derivar de dos fuentes principales: el miedo al cambio de las R.P.V debido al "hábito" de manejar el mundo con ellas y el miedo a lo desconocido si no se usan; y en segundo lugar por la baja tolerancia a la frustración (Ellis, 1962) que supone tolerar el malestar de su modificación y la comodidad de seguir con ellas.

El terapeuta para manejar estos obstáculos utiliza habitualmente alguno o varios de los siguientes métodos: persuasión verbal (p.e ¿Puedes ver qué resultados obtendrás si/ o si no/cambias?, ¿Tendría sentido para ti utilizar algo nuevo?), reducción de opciones (enfoque de "No tienes elección. Haz esto o sufre"), preparación o ensayo cognitivo-conductual (p.e proyección en el tiempo, modelado..) y adecuación del estilo al paciente concreto.

3. LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA COMO MARCO GENERAL PARA CLIENTES INFANTO-JUVENILES

La terapia familiar racional emotiva (R.E.T.F) ha sido propuesta por Huber y Baruth (1991) como marco integrador entre las terapias cognitivas y sistémicas. Han basado esa integración partiendo de la concepción de que toda demanda de asistencia es en realidad una demanda familiar. El sistema familiar mediante su demanda pretendería restablecer un equilibrio amenazado. Por otro lado suponen que el cambio, todo cambio de un sistema humano, es fundamentalmente cognitivo. Los intentos de solución de lo problemas por el sistema familiar están mantenidos por reglas o creencias familiares compartidas, y son estas reglas quienes tienen que ser modificadas para no seguir manteniendo las mismas soluciones productoras del problema.

Nosotros preferimos partir de la realidad clínica: actualmente no se ha demostrado la superioridad de la terapia familiar sobre la terapia individual como forma de tratamiento , salvo en el tratamiento de la población infanto-juvenil (p.e Hauck, 1981). Ellis (1987) presenta una versión de terapia familiar, basada en la R.E.T, aunque no integradora con el enfoque sistémico, que el defiende como más efectiva con clientes difíciles (C.D). Estos C.D entrarían en la categoría de deficiencia mental u orgánica, borderline y psicosis. Y especialmente recomienda el uso de la R.E.T familiar en el tratamiento de la población infanto/juvenil. La R.E.T familiar (Ellis, 1987) enseña a os miembros de la familia el como ellos han podido contribuir al mantenimiento del problema (aunque no a su causa
inicial) y como aprender a resolverlos o a mejorar la relación con los C.D.

A continuación presentamos un esquema del enfoque de la R.E.T.F de Huber y Baruth (1991) que consideramos mas avanzado que el esquema de tratamiento propuesto por Ellis (1987), aunque basado en aquel. (Fig.24)

1) Interacciones que conforman el problema:
. ¿Qué problemas le traen aquí hoy?.
. ¿Por qué han buscado tratamiento ahora?.
. ¿En qué sentido es X (lo descrito como problema) para ustedes?.
. ¿Como reaccionan ustedes hacia el (paciente identificado) cuando actúa de esa forma?.

2) Objetivos terapéuticos:
. ¿Cuáles serian sus objetivos respecto a ese problema?. ¿Cómo le gustarían que fueran las cosas? (Definición).
. ¿De esos objetivos cuales serían los prioritarios o principales (Prioridades).
. ¿Cómo podrían reconocer, darse cuenta, que nos estamos acercando a ese objetivo principal? (Hitos).

FASE 2ª: ESTABLECER LA CONEXIÓN A-C:
. ¿Qué han intentado hacer para solucionar ese problema y alcanzar su objetivo? (Intentos de solución).
. ¿Cómo se sienten ustedes cuando han intentado solucionarlo así? (Consecuencias emocionales)

FASE 3ª IDENTIFICAR B:
. ¿Qué piensan ustedes que es "absolutamente necesario" que ocurra respecto a su situación-problema?
. ¿Qué piensan ustedes que es "horrible, desastroso o catastrófico "de su situación-problema?
. ¿Qué piensan ustedes que es "intolerable e imposible de soportar" de su situación-problema?
. ¿Qué tipo de "persona piensan ustedes que son "ustedes mismos o los otros en esta situación-problema?

1) Uso de preguntas:
A- Buscar evidencias-Consistencia lógica-Claridad semántica.

. ¿Dónde está la prueba de...?
. ¿De dónde se sigue que.....?
. ¿Es eso motivo para.........?
B- Descatastroficar consecuencias anticipadas:

. ¿Qué es lo que esperáis que ocurra que sea tan terrible que ninguno de vosotros pueda soportar?
. ¿Podría explicar por qué sería eso lo peor que podría ocurrir jamas?

C- Valorar el valor hedonístico de las creencias irracionales:
. ¿Mientras ustedes crean eso como van a conseguir su objetivo?
. ¿Vale la pena mantener su conducta ante ese problema solo por que crean eso?

A- Explicar las diferencias y consecuencias de seguir una creencia racional o irracional.
B- Uso de analogías y relatos para debatir las creencias irracionales.
C- Uso de historias de otras familias o experiencias personales del terapeuta para debatir las creencias irracionales.

3) Uso de la exageración de creencias irracionales: Exagerar la formulación de la creencia irracional, preguntar por sus consecuencias y compararlas con sus desventajas respecto a una formulación de creencia racional.

A- Presentar o pedir a la familia que identifique, a otras familias que han pasado por acontecimientos (A) similares y no han respondido de modo trastornante y preguntarle por sus posibles creencias (Más útil ante A universales).
B- Uso de grupos de autoayuda como contraste de creencias.

FASE 5ª: EJECUCIÓN DE LA PERSPECTIVA ("LO NUEVO SIGNIFICATIVO") RACIONAL E:

2º Comprobar si los resultados se adecuan a los hitos. Si es así terminar la terapia y si no es así recomenzar proceso A-B-C-D-E-F.

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FORMATO TÍPICO PARA LA EVALUACIÓN EN TFRE:

. Nombre del paciente identificado y miembros de la familia (holon significativo o comprometido)
. Fecha.
. Datos del proceso:
A:
A-C:
B:
D:
E:
F: