PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

 

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (1)

A. Los cuatro enfoques en psicoterapia

B. El movimiento integrador

Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia: psico-dinámico, experiencial (Humanista), sistémico y cognitivo - conductual.

Los modelos psico-dinámicos, con su máximo exponente en el psicoanálisis, destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente. El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos fundamentales: (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia. Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y el terapeuta (abstinencia y atención flotante).

El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental. Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional. Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos.

La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tienen un carácter inconsciente.

Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.

La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.

Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas. El paciente en la relación con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores. Este fenómeno fue llamado transferencia por Freud.

El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.

Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relación analítica. Se trata, en este caso de una repetición de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencias hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente.

Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ahí deriva la importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio análisis personal. Además el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atención flotante. El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes. La atención flotante implica no dar prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así una actitud de neutralidad.

Los anteriores elementos facilitan que se dé una relación transferencial que es analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación patógena parental con el paciente en cuestión.

Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre. Están sujetos al fenómeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociación. El analista está atento a estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado análisis de la resistencia.

Actualmente los modelos psico-dinámicos mas aplicados en el contexto de la salud pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psico-dinámica. Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol más activo del terapeuta, un periodo más breve de sesiones preestablecidas y la resolución de determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis. Sus defensores se consideran dentro de la línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico. La psicoterapia breve de orientación psico-dinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales más elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente.

El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.

Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica en los trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia Gestalt".

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.

Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. El aprendizaje de un concepto negativo de sí mismo, es quizás una de las condiciones bloqueadoras más importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida. Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían sido reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmósfera no amenazante.

El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en privado consciente, y más a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en público. El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psico-patología.

La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su auto-concepto, que cambiará y su experiencia que se hará más consciente. El enfoque Rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia.

La empatía consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados comunicados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armonía empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo más esencial de esta, 2-La expresión o comunicación de la empatía al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión.

La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su auto-aceptación. El terapeuta despeja de su mente la valoración del cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relación de terapia. El terapeuta comunica estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la expresión de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial del cliente.

Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996). Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls.

El segundo enfoque humanista más influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls.

El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la auto-realización-experiencing de Rogers. También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales, impidiendo que la Gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar. La terapia Gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades: (1) La valoración de actualidad: en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en la ilusión del futuro, (2) La valoración de la conciencia y la aceptación de la experiencia: trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones, (3) La valoración de la responsabilidad e integridad: cada uno es responsable de su conducta por ilógica o extrema que parezca.

La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia Gestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora. Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se exprese y se abra a la conciencia. Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vacía").

Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez, 1999).

El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos.

La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta subjetiva o interna como son los procesos cognitivos-lingüísticos. El conductismo radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional.

Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujeta a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias. En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental. Esta incorporación del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venía centrada casi exclusivamente en las conductas motoras.

Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida entre el paciente y el terapeuta.

El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones.

La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatología. Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia.

La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o pre-consciente, y a modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de verificación experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica; pero sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano. La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vóga, cuenta con numerosa investigación, es el más reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica.

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en estructuras más centrales versus otras más periféricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactúa con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una exploración del afecto muchas veces, más que su modificación cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los significados personales.

La tercera corriente de la modificación de conducta, la más reciente en el tiempo, son las terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck).

El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva. No existiría una realidad externa que es representada por la mente humana, que podría ser más o menos ajustada a una realidad o verdad última, y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría.

El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano.)

La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estímulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construcción subjetiva e histórico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente dinámico, el "super-consciente": los procesos tácitos abstractos actúan por encima de la conciencia gobernándola, no estando a su margen.

Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculación del niño con sus progenitores. De aquí la importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby, como paradigma de la vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda la vida.

La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como constriñen la experiencia, de modo que al elabóralos el paciente pueden construirse guiones alternativos. Sus métodos de terapia son exploratorios más que centrados en el cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes. El terapeuta establece más bien las condiciones para la exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente.

Esta por ver si estos enfoques de terapia son más efectivos, o acceden a un cambio más profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996).

El cuarto enfoque psicoterapéutico más importante en la actualidad son las terapias sistémicas.

Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal, (2) Cada familia tiene características particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.

Las principales escuelas sistémicas se han agrupado en torno a cuatro líneas y sus desarrollos actuales:

1º-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar una situación problemática constituyen el verdadero núcleo de los problemas. Las intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay que emplear una lógica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado) y emplear intervenciones paradójicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la estructura del sistema. Dentro de esta línea se han desarrollado también estrategias para el abordaje de los problemas individuales. Uno de sus desarrollos actuales más importantes es la "terapia basada en la solución" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interacciónales se fundamenta más en las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas.

2º-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de la obras de Haley y Minuchin. Destaca las relaciones tríadicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos o más miembros de un sistema en relación a otros, mientras que la coalición supone una variante de la alianza constituida contra uno o varios terceros. Las coaliciones, en el caso de las familias, están formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfunción del sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones. Las intervenciones habituales en esta escuela pasan por "redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripción paradójica.

3º- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta autora se centra mucho en las familias llamadas de "transición psicótica" (con problemas típicos de trastornos psicóticos u anorexia nerviosa). Un punto importante en este enfoque es el análisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hipótesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento familiar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotación positiva del síntoma" (a menudo en términos de sacrificio para un bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinición del problema y las intervenciones paradójicas.

4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los modelos más modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores, que se habían centrado en las interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones sino la construcción de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema"). Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas, sobre todo a través de reparar la historia de la familia desde marcos alternativos.

Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria, la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación". Se le reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte también de los sistemas.