PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (2)

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

Después de la anterior exposición cabe preguntarse : "¿Que terapias son las mas efectivas?. ¿Que ocurre en la psicoterapia actual?".

Se estima que existen en la actualidad mas de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en lineas generales están basados en uno o mas de los cuatro modelos anteriores, se postulan a si mismos como el último grito en la moda de la psicoterapia . Y esta tendencia continua en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos .

Por otro lado la investigación de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos : (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992) :
1º-La psicoterapia es mas efectiva y rápida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento .
2º-La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados .
3º-Con una mayoría de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo .
4º-No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en términos generales .
5-Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relación terapéutica . Casi el 40% del cambio se debe a las propias características del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empatía, relación, apoyo y confrontación de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le será de ayuda) y el 15% restante a las técnicas particulares de cada enfoque (p.e asociación libre, exposición, análisis de cogniciones, reformulación del síntoma, exploración empática..) .

Los anteriores resultados de la investigación en psicoterapia ha cuestionado muchos tópicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los años 80 :

1º-La proliferación de enfoques psicoterapéuticos que hacen mas confuso el panorama de elección de la terapia mas adecuada para cada caso .
2º-La demostración de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos.
3º-La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias.
4º-El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias
5º-Importancia de la relación terapéutica y las características de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia .
6º-Factores económicos y sociopolíticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias

Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemático, donde el terapeuta selecciona las intervenciones según sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores : Los factores comunes, la integración teórica y la integración técnica .

Parten de la induccción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general similar . Los autores mas destacados en esta línea son los clásicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorias) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralización" del paciente .

Frank en su obra "Persuación y curación" (1961) expone los seis factores comunes, según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarian los resultados similares :

(1)Una relación de confianza : El paciente expone en una relación con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de aceptación, sin ser criticado ni rechazado . A esta condición han contribuido especialmente el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers .

(2)Una explicación racional : El terapeuta reformula el malestar en términos comprensibles y manejables para el paciente . Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas .

(3)El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente : Ya sea mediante el autodecubrimeinto por "insight", autoexploración o la autoobservación el paciente aprende en vivo el como explicarse y manejarse sus dificultades .

(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta : El paciente acude a terapia con la convicción de que esto le sera de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución .

(5)La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas : Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades .

(6)Facilitar la activación emocional : Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo orden", "condicionamiento", "exposición emocional"..etc) . Esta activación permite la modificación de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French

Uno de los autores mas prometedores en esta línea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora . Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas . Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estan atentos a la relación interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contratransferencia ; y los terapeutas psicodinámicos pueden mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos .

Además, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar :
(1)La existencia de sistemas lingüísticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes . El uso de un lenguaje común, como la lengua vernácula, podría servir a este propósito .
(2)El olvido de los hallazgos básicos de la investigación que produce la típica y tradicional división entre clínicos y experimentadores . La recuperación de la psicología cognitiva como marco de lenguaje común forma parte de la propuesta de Goldfried .
(3)El aislamiento entre si, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras . La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la división anterior .

Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las precedentes . Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan .

La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalíticos . Ya en los años 30, también Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje pavloviano , aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época .

En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas allá de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales . Su meta fue la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanalítica y conductista . Las polémicas entre las escuelas de psicoterapia marginó también estos intentos integradores, que fueron retomados en los años 80 .

Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de integración teórica dominantes : la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia psicodinámica cíclica de Watchel) , la integración teórica amplia (p.e el enfoque integrador de Hector Fernandez) y la integración metateórica (p.e el integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer) .

Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discipulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo también) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual . El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia . Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que ademas se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros . La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional .

Watchel combina la teoría y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio .

Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la información como la constructivista . Para ello recurre también a las aportaciones de la psicología dinámica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guión personal . Sus aportaciones técnicas mas relevantes pasan por un minuciosos análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso : (1) como "síntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o médicas-psicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psicodinámicas ) .

Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoterapéuticas que de hecho son incompatibles epistemológicamente . Para solventar los problemas derivados de teorías funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemológico Para este propósito se sirven de la teoría constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales " . En sus análisis los enfoques mas epistemológicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistémicos .

El integracionismo metateórico no solo está representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemología psicodinámica (p.e Messer , 1986), así como el resto de las cuatro grandes escuelas .

Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integración ha de tener en cuenta este aspecto psicodinámico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visión "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollandose a sí misma . En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del cine, el teatro y la literatura . Por contra, el psicoanálisis presenta una versión "irónica" y mas pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevandole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar . El drama y la tragedia serian el simil a esta visión .

La terapia cognitiva-conductual presenta una visión tecnócrata y optimista de la persona, de base racional y empírica . Los libros y las obras de ciencias serian su referencia .
Para Messer la integración se juega, en gran parte, en el dialogo de estos géneros literarios que proyectan fantasías o imágenes mas o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano".
Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integración teórica hibrida, amplia o metateórica .

Los autores de esta línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés común gira en torno a la selección de procedimientos terapéuticos efectivos, independientemente de su marco teórico . En esta línea se enmarca la presente obra .

A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistémica ecléctica" (llamada también psicoterapia prescriptiva ) , son sus dos representantes actuales mas importantes .
También hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las técnicas de intervención en función de tres variables : (1)Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc) , (2)Estadios de cambio en los que está el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de acción o mantenimiento) y (3)Niveles de cambio (sintomático, de significado personal, relacional, etc) . Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervención al estadio en el que se haya el paciente en la terapia .

La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual que incorpora técnicas efectivas de otros enfoques . La selección de los procedimientos de intervención parte de un análisis multimodal del funcionamiento personal del paciente . Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano : biológico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal . En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelación de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interacción y secuencia de funcionamiento .
En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque mas popular entre los psicólogos, junto con el psicoanálisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis . Su enfoque tiene un alto aval empírico de investigación clínica .

Es una línea común a los eclécticos técnicos, considerar lo irrelevante del diagnóstico psiquiátrico para la selección de la psicoterapia adecuada a cada caso . Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guías para la selección del tratamiento, salvo en caso de patología biológica . De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves útiles para la intervención .

El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con mas detalle en el capítulo 3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de personalidad del paciente . A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación clínica .

Los enfoques del eclecticismo técnico han sido criticados en varios puntos , a nuestro juicio erróneamente, por lo que veremos :
(1)Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto (Messer, 1991) : Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica . Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona .

(2)Crítica-Uso precipitado de técnicas derivados de modelos teóricos incompatibles (Neimeyer, 1992) : Respuesta-La selección de las técnicas o procedimientos terapéuticos si están basadas en criterios no precipitados de selección que tienen su base en la teoría de la personalidad . En el caso de Lazarus en una teoría "ideográfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en función del perfil específico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teoría de la personalidad mas en la línea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento) El error de los críticos, que en su mayoría provienen del eclecticismo teórico (p.e Messer, Neimeyer..) es ver contradicciones donde no las hay . Estos autores parten de teorías del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen observar en la selección de los procedimientos . Las teorías cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este error . Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teoría de la personalidad de Kelly, han llegado también al eclecticismo técnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones específicas de cada cliente .

Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, está condenada a reducir su efectividad . Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente específico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos .