PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

 

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

 

2. Psicoterapia y Personalidad

El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos. Los factores ambientales en interacción con estos constructos hipotéticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989).

La evaluación de la personalidad es central en la selección del enfoque psicoterapéutico adecuado en cada caso concreto. Por otro lado, mantenemos que la evaluación de la personalidad es mucho más adecuada para la selección de tratamiento, que el diagnóstico basado en la clasificación de los síndromes psicopatológicos en la línea de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE).

Para nosotros los tres modelos más relevantes en cuanto a la relación entre psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este último lo expondremos en el capítulo 3).

Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad, basado en un modelo neo-conductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biológicos y que tiene tres ejes dimensionales: extroversión-extraversión, neuroticismo-estabilidad y psicoticismo-normalidad.

El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico (p.e el dolor) como psicológico (p.e la frustración). En el modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo está relacionado con el grado de activación o "arousal" subcortical, con la región límbica-formación reticular sobretodo, del cerebro. El neuroticismo hace mención a la dimensión de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona.

La extroversión/introversión se relaciona con la tendencia de las personas hacia distintos tipos de actividades e intereses.

Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de excitación y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas. Suelen además ser optimistas y amantes del buen humor. También suelen agresivos, en el sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus sentimientos.

Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como las actividades intelectuales o los libros. Tienden a planear las cosas y desconfían de los impulsos. Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y sus sentimientos suelen estar bajo su control. Raramente son agresivas y no suelen perder el control fácilmente. Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden gran valor a las normas éticas.

La extroversión estaría relacionada con una menor activación cortical del cerebro, lo que explicaría para Eysenck la variabilidad de actividades y la búsqueda de excitación de estos sujetos. Por contra, los introvertidos tienen una mayor activación cortical que explicaría la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de mayor excitación.

El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicopática (antisocial). Su base biológica se relaciona con una heredabilidad poligenética.

Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, comparó la eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para ello seleccionó a 100 estudiantes con ansiedad general y social, usó el E.P.I (Inventario de la Personalidad de Eysenck) y los repartió en tres tipos de terapia: terapia centrada en el cliente, desensibilización sistemática y terapia racional emotiva.

Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos. En primer lugar apareció la desensibilización sistemática donde a los estudiantes se les guió para visualizar relajadamente una jerarquía creciente de sus temores, como la terapia más exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos.

La terapia centrada en el cliente, basada en la expresión de las experiencias subjetivas y la escucha empática del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. La terapia racional emotiva, basada en la confrontación de las creencias irracionales, ayudó mucho más a los estudiantes introvertidos.

Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversión-introversión tuvo un efecto predictivo sobre el tratamiento

Las tres dimensiones eysenckianas, son valoradas, en el campo clínico mediante el Cuestionario de Personalidad de Eysenck, más actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975). Existe una versión española revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una versión abreviada.

Diversos investigadores han relacionado la agrupación de los rasgos de la personalidad con diversos trastornos de la personalidad y síndromes, a los que nosotros apuntamos la posible dirección psicoterapéutica de los mismos.

-Personalidad, trastornos y tratamiento-

Factores de personalidad

Propensión a trastornos

Intervención psicoterapéutica

Sujetos introvertidos y con alto neuroticismo

1-Trastornos por ansiedad y distimias

2-Trastornos de personalidad del grupo C*

3-Trastornos de la alimentación de tipo restrictivo

1-Técnicas de reducción de la ansiedad (p.e desensibilización sistemática)

2-Técnicas cognitivas (p.e de Ellis o Beck)

Sujetos extrovertidos y con alto neuroticismo

1-Trastornos histéricos, somatomorfos y disociativos

2-Trastornos de personalidad del grupo B*

3-Trastorno alimentario de tipo bulímico

1-Técnicas basadas en las terapias humanistas y/o psico-dinámicas

2-Terapia interpersonal y/o sistémica

Sujetos con alto psicoticismo (extrovertidos o introvertidos)

1-Trastornos de personalidad del grupo A*

2-Trastorno antisocial de personalidad

3-Trastornos psicóticos

1-Intervenciones psicofarmacológicas

2-Terapias de autoayuda y/o medidas de rehabilitación psicosocial

  • Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el Trastorno esquizotípico de la personalidad.
  • Grupo B: Trastorno límite de la personalidad, Trastorno histriónico de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad
  • Grupo C: Trastorno de la personalidad por evitación, Trastorno de la personalidad por dependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

 El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatología, los trastornos de la personalidad, su teoría de la personalidad y el tratamiento psicológico. Millon, entiende el trastorno mental como resultado de una disfunción de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. Respecto a la personalidad y sus trastornos mantienen nueve principios:

  1. Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de comportamiento, cognición y emoción estructurados.
  2. Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas
  3. Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos y estructurados, donde unos niveles son mas permanentes y otros más cambiables
  4. La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados
  5. La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patología
  6. La patología de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman .
  7. La evaluación de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos teóricos.
  8. Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo.
  9. Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estratégicamente de manera secuenciada.

 La teoría de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos modelos: (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo (desde 1990 hasta la actualidad).

 El modelo biosocial parte de la combinación de factores biológicos y experiencias de aprendizaje que dan lugar a estilos de relación interpersonal que se perpetuán por su interacción con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos de relación interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y evitar la estimulación aversiva. Constituyen estrategias de afrontamiento que son utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafíos de su vida. Estas estrategias constituyen una "matriz de refuerzos" en función de dos variables: a-Cómo busca el sujeto el refuerzo y b-Dónde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es una combinación 2x4 (conducta instrumental x origen)

-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Millon-

Fuente de refuerzo

PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE

(1)Independiente

(2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

(1)Activo

.Personalidad ** violenta

.Trastorno  antisocial de la personalidad

.Trastorno  paranoide de la personalidad

.Personalidad sociable

.Trastorno  histriónico de la personalidad

.Trastorno límite de la personalidad

.Personalidad sensitiva

.Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

.Trastorno límite de la personalidad

.Personalidad inhibida

.Trastorno de la personalidad por evitación

.Trastorno esquizotípico de la personalidad

(2)Pasivo

 

.Personalidad segura

.Trastorno narcisista de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad cooperadora

.Trastorno de personalidad por dependencia

.Trastorno límite de la personalidad

.Personalidad respetuosa

.Trastorno compulsivo de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad introvertida

.Trastorno esquizoide de la personalidad

.Trastorno esquizoide de la personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categorías de personalidad: La superior es la normal, y mientras más se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad.

PATRÓN DE CONDUCTA OPERANTE:

  • (1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la acción, buscando objetivos y refuerzos concretos
  • (2) Los individuos pasivos son básicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el refuerzo

FUENTES DEL REFUERZO:

  • (1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confían en sí mismos y buscan el refuerzo en sus propias metas personales
  • (2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confían en que los demás le proporcionen el refuerzo.
  • (3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no están seguras de buscar el refuerzo en sí mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada, en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales.

 Respecto a la selección de tratamiento, desde el modelo bio-social, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carácter general.

Es en su segundo modelo, donde según sus propias palabras, intenta abstraer las leyes más profundas del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes básicos:

  • (1) Dimensión de propósito de la existencia personal: Seria los objetivos fundamentales que persigue el sujeto en su vida.
  • (2)Dimensión del modo de adaptación: Serian las estrategias para adaptarse a las condiciones de la vida de cada persona.
  • (3)Dimensión de replicación: Se refiere al interés del sujeto por la supervivencia personal o de su descendencia.
  • (4)Dimensión de los procesos de abstracción: Consiste en los estilos personales para representar las experiencias de la vida en forma de significados personales.

 En la teoría evolutiva las cuatro dimensiones aparecerían como fases evolutivas en la vida de cada sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptación, replicación y abstracción.

En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad según el patrón de dificultades que los caracteriza:

  1. Personalidades con dificultades para el placer:
    • Trastorno esquizoide de la personalidad
    • Trastorno de la personalidad por evitación
    • Trastorno depresivo de la personalidad
  2. Personalidades con problemas interpersonales:
    • Trastorno de la personalidad por dependencia
    • Trastorno histriónico de la personalidad
    • Trastorno narcisista de la personalidad
    • Trastorno antisocial de la personalidad
  3. Personalidades con conflictos intrapsíquicos:
    • Trastorno sádico de la personalidad
    • Trastorno compulsivo de la personalidad
    • Trastorno negativista de la personalidad
    • Trastorno masoquista de la personalidad
  4. Personalidades con déficit estructurales:
    • -Trastorno esquizotípico de la personalidad
    • -Trastorno límite de la personalidad
    • -Trastorno paranoide de la personalidad
    • -Trastorno de la personalidad descompensada

Desde la perspectiva de Millon, la selección del tratamiento psicológico va precedida de la evaluación de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de la historia clínica, los criterios diagnósticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluación de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el MCMI-Inventario Clínico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versión; estando traducida su segunda versión MCMI-II en español en 1998).

 Respecto a la selección de tratamiento, Millon (1998) hace una crítica al eclecticismo técnico, para nosotros bastante errónea, basándose en que sus criterios son los de la metodología y no los de la personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado que es todo lo contario.

 La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personológica. El razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la evaluación de los trastornos de personalidad asociados. La combinación de modalidades de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o más terapias, que casi siempre según leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos. De esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidad reseñados, solo que con diferentes objetivos.

 Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los clínicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias razones:

  • (1) Se basa en un modelo más de diagnóstico que de personalidad. A pesar de usar el eje II de los DSM, continua en unos criterios nosológicos que tienen una escasa base empírica en comparación con la investigación experimental en psicología de la personalidad.
  • (2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. ¿Cómo usar el MCMI en sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante?
  • (3) Los mismos sujetos con el mismo diagnóstico de trastorno personalidad pueden diferir en otras dimensiones más estructurales que no se recoge en el modelo de Millon.
  • (4) No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con diferentes objetivos. El beneficio de tanta evaluación parece escaso para la selección del tratamiento.
  • (5) El mismo diagnóstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el modelo de Beutler.

Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatológicos, y que por lo tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon. Sin embargo el aval empírico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de Millon como aportan más de cincuenta años de investigación con este instrumento. Además, como veremos en el siguiente capítulo, el MMPI se ha usado en el modelo de eclecticismo técnico de Beutler de manera clara, práctica y coherente.

-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-

 

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

PUNTUACIONES DEL MMPI

POSIBLE RELACIÓN CON EL MODELO DE BEUTLER

SELECCIÓN DE TRATAMIENTOS

ESQUIZOIDE

.Perfiles 1-8

.Escala 0 suele ser elevada

.Escala 2 suele ser elevada

Internalizante

.Centrado en el conflicto

(directivo/no directivo, según reactancia)

EVITACION

.Perfiles 2-7/7-2

.Escala 0 suele ser elevada

.Escala 6 puede ser elevada

.En patología más grave la escala 9 es baja

.Internalizante si 0 y/o 7 es elevado

.Externalizante si 6 y/o 9 es elevado

.Todas las opciones, según combinaciones

DEPRESIVO

.Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8

.Si 4 elevado, elementos límites o negativistas

.Si 8 elevado agitación o autodestrucción

.Si 2-0 elevados patrón crónico

.Externalizante si 4 es elevado

.Internalizante si 0 es más elevado

.Todas las opciones, según combinaciones

DEPENDIENTE

.Perfiles 2-7/7-2

.Escalas 3 y L elevadas

.Escalas 4 y 9 suelen ser las más bajas

.Externalizante si 3 es elevado

.Internalizante si 7 es elevado

.Todas las opciones según combinaciones

HISTRIÓNICO

.Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3

.La escala 4 suele ser elevada

.La escala 7 puede ser elevada

.La escala 5 puede estar elevada en hombres

.La escala 0 suele ser muy baja

.Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas

.Internalizante si 7 es elevada

.Todas las opciones según combinaciones

NARCISISTA

.Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 más elevada

.Externalizante

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

ANTISOCIAL

.Perfiles 4-9/9-4

.Externalizante

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

SÁDICO

.Perfiles con F, 4-9 elevadas

.Externalizantes

.Centrados en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

COMPULSIVO

.Perfil plano típico, con K elevada sobre la media

.Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas

.Externalizante si 3 es la elevada

.Internalizante si 7 es la elevada

.Todas las opciones según combinaciones

NEGATIVISTA

.Perfiles 3-4

.Externalizante

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo según reactancia)

MASOQUISTA

.Perfiles 2-7/7-2

.Las escalas 4 y 9 suelen ser las más bajas

.Internalizante

.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo según reactancia)

ESQUIZOTÍPICA

.Perfil con 8 más elevado

.Pueden ser elevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8

.Externalizante, si predomina 4 o 6

.Internalizante si predomina 7

.Todas las opciones según combinaciones

LIMITE

.Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundarías en 6

.La escala 9 puede elevarse con 2 bajo

.Externalizante si predominan 3,6 o 9

.Internalizante si predomina 7

.Todas las opciones según combinaciones

PARANOIDE

.Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas

.Externalizante

.Centrado en el síntoma (directivo/no directivo, según reactancia)

NOTA: El mismo diagnóstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler.