PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas básicas

Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática". El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigación sobre el éxito de las psicoterapias:

1. La sistematización de las psicoterapias existentes en términos de ESTILOS TERAPÉUTICOS DE INTERVENCIÓN: Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia: hay que recordar que la relación terapéutica es uno de los factores que más contribuyen al éxito de la terapia. De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el síntoma-centrada en el conflicto".
2. La selección de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Se han encontrado como las más importantes la "complejidad el síntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia".
3. EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPÉUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones específicas. Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondería un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto.

En el aspecto de la organización de los enfoques de psicoterapia por sus estilos terapéuticos interpersonales Beutler llama la atención como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo terapéutico mas directivo y psicopedagógico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploración personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers).

Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, así unos se centran más en el tratamiento de los síntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinámicas). De esta manera nos encontraríamos con psicoterapias directivas y centradas en el síntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales), las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestálticas), las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratégicas-paradójicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalíticas o rogeriana).

Respecto a la selección de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto más importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques nosológicos de diagnóstico psiquiátrico (que comparte el modelo de Millon referido en el capítulo anterior). Beutler observa que los esquemas diagnósticos en la investigación son de escaso valor pronóstico para la selección de un tratamiento adecuado. Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psico-dinámicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la más adecuada en el caso.

La revisión de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigación que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables más importantes las siguientes:

• A) El estrés motivacional: Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda terapéutica. Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relación al estrés motivacional.
• B) La gravedad del problema: Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas por el malestar. La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así como las listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las áreas de síntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluación de este área y es más coherente con el enfoque del eclecticismo técnico.
• C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrítico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitación directa, proyección y acting-out). El estilo internalizante está más centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de sí mismos más o menos estables (atribución causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribución externa).
• D) El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al término clínico de "resistencia", abarca también el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribución interna de cambio), mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribución externa del cambio).

El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseñadas son las más importantes en el enfoque de Beutler. Ambas son medidas a través del M.M.P.I como veremos más adelante.

La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia sería la siguiente:

-La propuesta de Beutler-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas aún más precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente.

Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportación de Beutler, sistematizando la selección de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al añadir cuatro ejemplos de sus desarrollos más actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de guía el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones públicas como privadas de modo que mantengan una relación de calidad coste/eficacia. En concreto, nuestra selección se centra en los siguientes enfoques:

1. Psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanalítico.
2. Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. Derivada del enfoque humanista-experiencial.
3. Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer, derivada del enfoque sistémico.
4. Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales.

Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas. Añadimos también referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables.

-NUESTRA PROPUESTA-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

El instrumento de evaluación destacado por Beutler y cols. En la evaluación de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I. Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI, que recoge tanto la propuesta de sistematización del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Guía para el uso clínico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .

Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes fórmulas:

1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO:

(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante

La fórmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs), mas la de Psicastenia (Pt), mas la de Introversión social (Is) y la suma de las tres dividido por tres. Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo internalizante. Después sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviación psicopática (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Manía (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4. Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo externalizante.

La diferencia entre las puntuaciones nos daría el estilo de afrontamiento predominante: Si la puntuación es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo externalizante. De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante.

2) NIVEL DE REACTANCIA:

Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. Han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia:

• 2.1. Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas:
  • A) Escala de Dominancia (Do)
  • B) Escala de Control emocional (Cn)
  • C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins
• 2.2. Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)

NOMBRE:   FECHA:

Después de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la guía de uso del MMPI para la selección del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestión: "¿Desde el modelo ecléctico sistemático basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos?

Lo ideal sería contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los cuatro enfoques. Pero hay otra alternativa: el dominar las habilidades básicas de los cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas básicas" . Esto deviene en la metáfora del actor. El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psicólogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia.

Aunque en teoría es posible dominar los conceptos teóricos y el estilo terapéutico de los cuatro enfoques, es mucho más asequible manejarse con los aspectos básicos de cada uno de ellos. Las reglas básicas constituyen guías de acción para usar cada uno de los cuatro enfoques referidos. El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisión con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con compañeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabación de sesiones para su posterior estudio.

Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y en función de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscara supervisión en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en el resto de estilos de terapia.

El hecho de que un terapeuta "actúe" según el estilo de terapia para cada paciente no le convierte en una persona menos auténtica, dado que la terapia no es, o no debería de ser, una convicción filosófica o pseudo-religiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoterapéuticas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clínicos formados de manera diversa.