PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

6. Paciente externalizador y alta reactancia: Psicoterapia estratégica centrada en la solución de Shazer

Los pacientes externalizador es manejan la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento basadas en los intentos de manipulación de su entorno, la implicación en conductas que desvían la atención de su malestar, la manipulación de otras personas, las reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta a las intenciones ajenas. Su alta reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices de las otras personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboración con otras personas.

Las terapias sistémicas estratégicas están diseñadas en gran parte para vérselas con una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseñadas. La psicoterapia estratégica de De Shazer está elaborada para usar la resistencia como ventaja para la terapia y es mínimamente directiva, al centrarse más sobre los propios recursos de los pacientes que las guías de actuación de cambio propuesta por el terapeuta.

Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.

El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):

1. La resistencia no es un concepto útil: Las excepciones constituyen una alternativa mucho más útil.
2. La cooperación es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobre todo las excepciones.
3. El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.
4. Sólo se necesita un pequeño cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.
5. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver los problemas dan más resultados más positivos que otras terapias.
6. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica: a-Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema), b-Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo: ¡Sé espontáneo!).
7. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones.
8. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como serán las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.
9. La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapéutico: Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan.
10. Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más "correcta" que otra: No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapéuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, ¡podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.

Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y sus familias ha presentado el proceso terapéutico seguido:

En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo: "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?".

Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorías. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal... ¿qué cosas serán diferentes?... ¿cómo lo habrán logrado? ¿Qué cosas serian distintas entre ustedes...?".

Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta: "¿Por qué las cosas no están peor? ¿Qué es lo que usted y otras personas están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo: "¿Que creen ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿Qué es lo memos que puede hacerse para que eso ocurra en el menor grado? Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales:

1. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la familia-paciente
2. Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o sugieren cambios futuros y como podrían notarlo.
3. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick).
4. Preguntas conversacionales: Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoría. Se les pide que detallen por qué creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.

En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones.

Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicándoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, insólito o ridículo, y presentándolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cómo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuándo ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.

La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionado tareas según la evolución de los demandantes:

1. Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así como seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas.
2. Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto.
3. Los demandantes que refieren que están igual reciben preguntas pidiéndoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
4. Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc.)

En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada.

Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades más que en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos.

Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapéuticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psico-dinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas".

-Reglas básicas de la psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer-

Otros enfoques terapéuticos aplicables. Ejemplos

1.Terapia estratégica de Waztlawick, Weakland y Fish 2.Terapia sistémica estructural de Minuchin 3.Terapia sistémica de Milan de Selvini-Palazzoli 4. Terapias sistémicas constructivistas  (Procter, Cecchin, Anderson...)