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PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

 

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

 

7. Paciente externalizador y baja reactancia: Psicoterapia Cognitiva de Beck (2)

3. APLICACIONES PRÁCTICAS

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.

Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:

A. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA:

El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas.

El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar él como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento, etc.) (Beck, 1979).

B. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.

Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionado.

C. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.

  • c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.
  • c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión.

A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la C.T.

TÉCNICAS COGNITIVAS:

  1. DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de auto-registros como tarea entre sesiones.
  2. CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.
  3. BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares.
  4. CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.
  5. REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.
  6. DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.
  7. DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.
  8. USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.
  9. MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
    • (1) Uso de preguntas:
      • Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda.
      • Preguntar por la evidencia para mantenerla.
    • (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.
    • (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.

A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas:

  1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:
    • "¿Qué quiere decir con...?"
    • "¿Por qué razón piensa o cree eso?"
    • "¿Por qué es tan importante eso que piensa para Ud.?
  2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:
    • "¿Qué pruebas tiene para creer eso?"
  3. REATRIBUCIÓN:
    • "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"
    • "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera…?
  4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN:
    • "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?"
    • "¿Son posibles otras interpretaciones?"
    • "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso? Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias."
  5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:
    • "¿A qué le lleva pensar eso?"
    • "¿Le es de alguna utilidad?"
  6. COMPROBAR LOS EFECTOS:
    • "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?"
    • "¿Se podría hacer algo si ocurriese?
  7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
    • "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?"
  8. ESCALAR UN PROBLEMA:
    • "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?"
    • Hacer jerarquías
  9. CAMBIO DE IMÁGENES:
    • "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?"
    • Técnicas de inoculación al estrés.
  10. ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA:
    • "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?"
    • "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error?
  11. ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI:
    • "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para Ud.?"
  12. DISTRACCIÓN COGNITIVA:
    • "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?"
    • Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.
  13. AUTOINSTRUCCIONES:
    • "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?"
    • Uso de auto-instrucciones.
  14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO:
    • "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?"
    • "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?"
  15. PREVENCIÓN COGNITIVA:
    • "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si Ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?"
  16. ROL PLAYING:
    • "¿Podemos representar esa escena y ver qué pasos podría seguir, a modo de guía mental?"
  17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES:
    • ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento?
    •  Uso de técnicas conductuales
  18. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
    • "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados"

TÉCNICAS CONDUCTUALES

  1. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar)
  2. ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer.
  3. ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.
  4. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales.
  5. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular.
  6. ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica.
  7. EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.
  8.  Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:
    1. FILTRAJE/ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")
      1. ¿Qué ha ocurrido otras veces? ¿Realmente fue tan malo?
      2. ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?
    2. POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro")
      1. ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios?
      2. ¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así?
      3. ¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto?
    3. SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")
      1. ¿Cuántas veces a sucedido eso realmente?
      2. ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones?
      3. ¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así?
    4. INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece")
      1. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
      2. ¿Podríamos comprobar si eso es cierto?
    5. VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera...?)
      1. Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad?
      2. ¿Qué posibilidades hay de que ocurra?
    6. PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mí", "Compararse con otros")
      1. ¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo? ¿Le ayuda en algo?
      2. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
      3. ¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable?
      4. ¿Podríamos comprobar si eso es así?
    7. FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía")
      1. ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
      2. ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso?
    8. FALACIA DE JUSTICIA ("Él/Ella es injusto/a")
      1. ¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio?
      2. ¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo?
      3. ¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera?
    9. FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría")
      1. ¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso?
      2. Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo?
    10. RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico")
      1. ¿Qué pensó para sentirse así? ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea?
      2. ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X?
    11. ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X")
      1. ¿Esa calificación prueba totalmente lo que es Ud. o esa persona?
      2. ¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona?
      3. ¿Puede haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta?
    12. CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa")
      1. ¿Qué pruebas tiene?
      2. ¿Pudo haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C-Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto?
    13. DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él/Ellos deben")
      1. ¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente?
      2. ¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe? ¿Podíamos comprobarlo?
      3. ¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias? Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando?
    14. FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan")
      1. Dígame, para Ud. ¿qué es tener la razón? ¿Y ese criterio es razonable?
      2. ¿Puede tener él otros puntos de vista diferentes? ¿Los está escuchando?
    15. FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa")
      1. ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya? ¿Qué podría hacer ya?
      2. ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?