3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA (V)

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones (Seixas y Miró, 1993).

1. Los Modelos Psicodinámicos
2. Los Modelos Humanísticos-Existenciales
3. Los Modelos Conductuales
4. Los Modelos Sistémicos
5. Los Modelos Cognitivos

E. MODELOS COGNITIVOS

1. Reseña histórica

Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía estoica y el budismo. La máxima de Epíteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teoría del conocimiento, donde las personas guían su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carácter perturbador en la vida posterior del sujeto.

Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teoría de las actitudes neuróticas ("Tiranía de los deberías"). Desde la psicología individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guían la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaría hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarón Beck. Ambos se formaron en el psicoanálisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapéutica no se correspondían a los postulados de aquel modelo.

Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando el porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una adecuada comprensión de su conducta ("Insight") no la solían modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto había adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresión. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales según la concepción de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificación, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Básicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios aspectos (Mahonés y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Líneas terapéuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahonés (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de González (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistémico.

2. Conceptos fundamentales

Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

• Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a sí mismo, los eventos las personas y las cosas. En líneas generales están organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el núcleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo más tempranos de tipo pre verbal.
• Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la línea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalización, abstracción selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visión túnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros, las personas irritadas en la evaluación de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.
• Productos cognitivos: Son los resultados más conscientes de las operaciones cognitivas automáticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imágenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomática o psicofisiológica) también es resultante o producto cognitivo. En la clínica constituirían los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formación, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo más relevante no es la conducta, la emoción, la motivación o la mera cognición, sino el significado.

3. Método terapéutico

El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.

La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clínica y el análisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hipótesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patrón conductual problemático. Estas hipótesis se generan tanto por los datos más directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relación terapeutica, etc).

El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.

Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapéutica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapéuticas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orígenes diversos (cognitivos, conductuales, sistémicos, experiencia les...) según el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.

Una agrupación general, aunque incompleta, de esos procedimientos podría ser la siguiente (Ruiz, 1994):

• A) Técnicas cognitivas:
  • 1) Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos.
  • 2) Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automáticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.
  • 3) Búsqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Básicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseñando experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiéndose evidencia de la confirmación diaria o no de un esquema.
  • 4) Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipotética los esquemas que los sustentan, que después se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automáticos.
  • 5) Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.
  • 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.
  • 7) Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actué "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
  • 8) Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en práctica y seleccionar las mejores.
  • 9) Inoculación al estrés: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.
• B) Técnicas experiencia les o emocionales:
  • 1) Auto observación con la técnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, él como es vivencia da emocionalmente y el cómo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva.
  • 2) Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. También para adoptar empáticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

• C) Técnicas conductuales:
  • 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
  • 2) Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
  • 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión túnel negativa. También se suele emplear conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines similares.
  • 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapéutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la vía principal de intervención terapéutica (pie Sufran y Segal, 1994). Este último aspecto supone una re conceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanálisis.