Psicología OnlineESMUbedaLibrosPsicoterapiasDesarrollos Actuales en las Distintas Orientaciones Psicoterapéutica (I)

LAS PSICOTERAPIAS

INTRODUCCION A LAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

 

Juan José Ruiz Sánchez
Justo José Cano Sánchez

 

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICA (I)

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos en otros apartados del texto.

6.1. Psicoterapia psicodinámica: La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989).

Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podían ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia más bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y él mismo.

La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas. El objetivo de ella no es tanto la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que ahí se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.

El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter auto derrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objétales de Cerner; las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la línea de Alexander y French.

La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son:

  • (1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iníciales (pie "interpretaciones de prueba").
  • (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco idílico (Sifones), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
  • (3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a diferencia de la orientación de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación.
  • (4) Se establecen límites iníciales de duración del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.
  • (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si presentan una formulación de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincráticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica.
  • (6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.
  • (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas pueden dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.

El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectándole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.

El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas.

La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar. Básicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente:

  1. Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades relacionales que presenta.
  2. Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia.
  3. Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. Él/Ella hará cual”.
  4. Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
  5. Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección): Se trata a como uno se trata a sí mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los anteriores apartados.

De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaría de la siguiente manera:

Actos de sí mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->

Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el círculo"

En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos: (A) Una serie de guías para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y (C) La identificación de las resistencias y su manejo.

Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que él/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.

Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.

Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre sí mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (pie enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de seguridad.

También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.

Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques.