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LAS PSICOTERAPIAS
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6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal (1991).
El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados.
Podriamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experienciales y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relación terapeútica como via de cambio terapéutico.
Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado la relación terepéutica de los ingredientes activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapeutico, y como ocurria con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..) . Lo esencial aquí es hacer incapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio.
La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio :
1º-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.
2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias.
3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descubrir aspectos inconscientes de la propia expriencia interna.
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfunción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendria a ser una estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros .
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posición de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementárias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales " , que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente :
(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(3)El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias.
(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.
(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta
(6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapeutica
(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-conductuales, o "defensas" o "resistencias").
La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas presentados en la misma sesión , segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición a la acción.
A) El foco fuera de la sesión :
Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesión y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concresión y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, yá que podria decrementar la alianza terapéutica a traves de la sensación de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a reexperimentar los pensamientos automáticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,¿que esta pensando al sentir así?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se explora su temor a esto (p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).
B) El foco en la sesión :
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo complementárias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.
La TCI propone 4 tipos de cominucación :
1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos de protegerle".
2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?".
3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?".
La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en moentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y metacomunican con el aquí-ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción :
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber ¿como lo hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols.
Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
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