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LAS PSICOTERAPIAS
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7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
La relación entre psicoterapia psicodinámica y farmacos es problemática. Y esto es aún mas evidente en el psicoanálisis, pues donde está el sintoma debe estar la "palabra".
El sintoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.
De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el sintoma y su resolución. Además el sintoma desde esta optica no remite a una cuestión subjetiva psiquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia.
La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas).
En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clínico a tratar (llamese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fín de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapeútica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra.
Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable" ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia al fármaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se se hace lo siguiente :
1º-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de sintomas.
2º-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo.
3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar :
A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios.
B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias.
Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir "estratégias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e los de atención primária o los hospitalarios). Braier (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.
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