7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS (I)

• 7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
• 7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos
• 7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos
• 7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos
• 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

La relación entre psicoterapia psicodinámica y fármacos es problemática. Y esto es aún más evidente en el psicoanálisis, pues donde está el síntoma debe estar la "palabra".

El síntoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el síntoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.

De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el síntoma y su resolución. Además el síntoma desde esta óptica no remite a una cuestión subjetiva psíquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia.

La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider, 1979): la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cual participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas).

En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningún contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo.

Desde la medicina, cuando se considera solo el órgano enfermo, o el síndrome clínico a tratar (llámese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confía parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritual izada a fin de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapéutica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliegue su discurso a través de la palabra.

Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continúa planteando la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los síntomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vínculo terapéutico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de éxito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva renitencia al fármaco.

A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se hace lo siguiente:

1. Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de síntomas.
2. Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién administra la medicación está fuera del ámbito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de síntomas tan solo.
3. Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4. Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar:
   1. En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolépticos son necesarios.
   2. En los procesos crónicos: La desorganización psíquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarios.

Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobre todo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Florina (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermería. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Florina es construir "estrategias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie los de atención primaria o los hospitalarios). Varié (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy útil, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que aborrece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, pie presentando la metáfora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella (1986) habla de cómo los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados de los fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas