7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS (IV)

• 7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
• 7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos
• 7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos
• 7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos
• 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos

La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de disfunción biológica, estaríamos en un caso de causalidad lineal.

Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (pie mantener el equilibrio de una familia). Los psicofármacos desde esta óptica legitimarían la función del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los síntomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoría sistémica tradicional preponderante.

En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (pie Fisca y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).

Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En esta área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terapia familiar como la psicofarmacológica. Heroica y Bey (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos:

1. Anorexias nerviosas por imitación: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jóvenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.
2. Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación. También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para favorecer su autonomía (pie respecto a los conflictos de los padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.
3. Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continúan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.

En todos los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco útil el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnósticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistémico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre sí, sino más bien complementarios. Esto plantea nuevos desafíos al abordaje sistémico, como el trabajar sistémicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico.

De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macro sistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales.

La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a veces al caso, más frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni útil ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodríguez Vega, 1994).

El trabajo multidisciplinario en instituciones públicas (pie hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ámbitos privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rollando y Walis, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-prácticos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Cómo diferenciar entre el sistema y la construcción.