LAS PSICOTERAPIAS
Introducción a las orientaciones psicoterapeúticas para profesionales sanitarios

7. Psicoterapia y psicofármacos (V)

Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.

A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas :

Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.

Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989).

Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a :

1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla :
-"Crea adicción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más debil por no necesitarlas"
-"No me ayudará"
-"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos"

2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando :
-"Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no
sirven"
-"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación"
-"Las medicinas resolveran todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué
sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
-"Me hace sentir como un autómata"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos :

1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundários y su posible manejo.

2º-Utilice técnicas cognitivas para :

a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos
b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas

3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas :

-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"

4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.

También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia :

1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.

2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿A qué atribuye usted este problema?"
-"¿Como empezó?"
-"Como le afecta?"

3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad :
-"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
-"¿Qué le hace creer eso?"

4º-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento :
-"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
-"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"
-"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?"
-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves :

a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)

b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)

d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)

Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los sintomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988).

Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomática puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad).

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).

En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno.

En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977).
La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).

En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).

El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.

El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990).

Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico diétetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990).

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratégias de individualización del niño.
En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.

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