8. Manejo conductual de pesadillas e intervención ericksoniana

Juan José Ruiz Sánchez

M. H. Erickson

Nace en 1901 en una comunidad agrícola del medio oeste de Estados Unidos. A los 17 años comienza con sus primeros ataques de poliomielitis. Entre 1923-24 asiste a sus primeros seminarios de hipnosis clásica. En 1928 se doctora en antropología, medicina y psiquiatría. Comienza sus trabajos de investigación centrados en el sistema nervioso, y es editor asociado entre 1940-1955 de la revista "Enfermedades del sistema nervioso". Se especializa en el tema de la hipnosis.

En este periodo trabaja junto a la antropóloga Matgared Mead en la investigación del trance espontáneo de los bailarines bolineses, y durante el periodo de la segunda guerra mundial, también junto a Mead, trabaja para el gobierno investigando la estructura del carácter japonés y la propaganda nazi.

En el periodo de 1950, junto al doctor Cooper, estudia los efectos de la distorsión del tiempo bajo la hipnosis. En 1952 tiene su segundo ataque de poliomielitis, y comienza un proceso doloroso que le acompañará el resto de su vida; proceso que mantiene a raya con la auto hipnosis. En 1953 tiene como alumno de sus propios seminarios de hipnosis a Joy Haley, posterior terapeuta familiar, que aplicará la hipnosis ericksoniana al contexto familiar. En 1957, junto con otros colegas, funda la Asociación Americana de Hipnosis Clínica, siendo él su primer presidente, y el editor principal de la revista de hipnosis clínica en 1959, de esta asociación. En esta década aparte de sus trabajos clínicos trabaja también con atletas americanos que pretenden mejorar su rendimiento con la hipnosis.

Entre los años 1960-75 publica varias obras y artículos sobre la hipnosis, y su influencia se extiende a la terapia familiar sistémica, a través de Haley, y a la programación neurolingüística de Bandler y Grinder. Fallece en 1980.

El legado fundamental de M.H. Erickson es su hipnoterapia aplicada a través de la conversación natural entre el terapeuta y el/los pacientes, técnica que amplía el marco tradicional de la hipnosis.

En este capítulo presentamos de manera concisa y conjunta las aportaciones conductuales de I.Marks y las de M.H.Erickson al manejo de sueños angustiosos o pesadillas en niños y adultos. Aunque Marks parte de un modelo basado en el aprendizaje, y Erickson en uno basado en la comunicación paradójica, ambos tienen en común el usar los recursos del paciente para el afrontamiento de los contenidos ansiosos del sueño, por lo que presentamos conjuntamente en este capítulo.

1. TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS PESADILLAS SEGÚN I.MARKS

Curiosamente, como hiciera M.H.Erickson, Marks parte de la investigación antropológica de los senoi (Malasia) hecha por Stewart en 1935. Este antropólogo observa como las tribu senoi presentaba un bajo índice de crimines violentos en sus luchas intracomunales, lo que este investigador atribuye a sus métodos de educación y terapia con los niños de esa comunidad. Entre estas prácticas encuentra Marks el curioso método senoi de interpretación de los sueños.

Los senoi, por las mañanas en su desayuno animan a sus hijos a relatar los sueños de la noche anterior. Los padres y hermanos mayores aportan sugerencias en esta reunión familiar. Posteriormente los varones se reúnen en el consejo de la tribu donde se discuten los sueños de los niños, los jóvenes y otros adultos de la comunidad.

La práctica senoi de interpretación de los sueños, contiene una gran cantidad del procedimiento conductual de "exposición”: Por ejemplo, el niño relata el sueño de caerse que le provoca ansiedad y terror. Los adultos le responden con entusiasmo que ese es un sueño maravilloso, y le preguntan donde cayó y que descubrió. El niño, como es lógico, inicialmente no encuentra nada de agradable en su sueño. Los adultos le corrigen y le insisten que él no se ha dado cuenta del propósito oculto de su sueño, y le indican como relajarse y disfrutar de su sueño de caída, la próxima vez que lo experimente y como se encontrará con espíritus y poderes sobrenaturales beneficiosos y bondadosos. En la misma línea indican al niño como permanecer firmes ante los supuestos personajes o situaciones de peligro, y como al hacerle frente se vuelven bondadosos.

I. Marks es un terapeuta conductual reconocido por la aplicación de los procedimientos de exposición a las neurosis. La exposición consiste básicamente en presentar al sujeto una mayor o menor jerarquía de los estímulos temidos (externos e internos, recuerdos, pensamientos, sensaciones, impulsos, situaciones, etc.) de manera directa y real (exposición en vivo) o imaginada (exposición imaginada), evitando el escape o la evitación del afrontamiento (prevención de respuestas), hasta que desciende el nivel de ansiedad. Las técnicas de exposición han sido aplicadas combinándolas con entrenamiento en relajación, y un afrontamiento gradual de estímulos, de menor a mayor nivel de dificultad (desensibilización sistemática), usando supuestos estímulos dinámicos asociados como escenas de castración (la llamada implosión), usando la combinación con auto instrucciones cognitivas (inoculación al estrés) o usando la exposición a una jerarquía menor, previniendo la respuesta de escape o evitación (la exposición propiamente dicha) .

Las técnicas de exposición se han mostrado especialmente útiles en el tratamiento de todos los tipos de fobias, el trastorno obsesivo- compulsivo, y otros trastornos de ansiedad. El duelo cronificádo, el trastorno por estrés postraumático, y las pesadillas pueden responder también a los procedimientos de exposición solos, o asociados a otras intervenciones. En general, cualquier trastorno que tenga como base la evitación o el escape que reduce la ansiedad, puede ser tributario de la exposición.

Aunque la terapia de conducta no presenta una teoría elaborada sobre la génesis y las funciones de las pesadillas, los psicólogos conductuales se apoyan en entender a las pesadillas como una respuesta condicionada de miedo y ansiedad ante estresores y dificultades vitales en los niños. En los adultos, aceptan que además puede aparecer otros procesos psicopatológicos asociados (p.e trastornos de ansiedad, distimias...).

Los procedimientos conductuales más habituales y efectivos para el manejo de las pesadillas recurrentes (que a veces suelen ser de varios años) han sido los siguientes (Marks, 1986; Caballo, 1998):

• Desensibilización sistemática
• Relajación sola
• Implosión
• Ensayo de conducta encubierto ("Rehearsal relief")

El procedimiento de desensibilización sistemática consiste, tras relatar la pesadilla repetitiva, en sesiones de entrenamiento en relajación muscular, seguidas de sesiones de representación imaginada con los ojos cerrados de las diversas partes del sueño en su secuencia, que son mantenidas durante pocos segundos; y que al producir ansiedad, son seguidas de relajación y vuelta a imaginarlas tras calmarse. Las escenas del sueño suelen ser jerarquizadas desde las que producen menor a mayor malestar; de modo que al sentirse completamente relajado, tras una o varias sesiones, se pasa a la de mayor nivel de dificultad.

La implosión conlleva un afrontamiento imaginado a las escenas manifiestas de la pesadilla y a otras supuestamente relacionadas con la dinámica inconsciente del paciente, y que son propuestas por el terapeuta. En este caso se combinan las intervenciones psico dinámicas y conductuales. Suele haber una menor jerarquía, y no se suele emplear la relajación, sino el afrontamiento masivo de las escenas, hasta que la ansiedad se reduce de manera natural por habituación. Suele ser difícil de aplicar, y requiere una alta motivación. El "Rehearsal relief" de I.Marks es sin duda el procedimiento conductual mas aplicable y efectivo, tanto con niños como con adultos. Contiene los elementos claves de la aportación senoi reseñada, los componentes básicos de la exposición y se adapta a los recursos naturales de los niños y los adultos. La técnica de imaginación emotiva de R.Lazarus aplicada a los temores infantiles, es similar, en este sentido al rehearsal relief. El procedimiento básicamente consiste en el siguiente proceso:

• 1º. En el caso de los niños, se comienza por pedir que relaten su pesadilla y los elementos-personajes que más temen de ella.
• 2º. Se le pide al niño que nos identifique el personaje de ficción o reales que mas admiran por su fuerza, valentía, etc.
• 3º. Se le explica al niño como puede dibujar, jugar con muñecos, etc., según sus preferencias y desarrollar historias o comics, donde por ejemplo, con la ayuda de sus personajes vencen a los peligros o personajes temidos, e incluso estos se van haciendo poco a poco amigos de ellos.
• 4º. El terapeuta a refuerza estas ejecuciones de afrontamiento e indica a los padres como fomentarlas y recompensarlas.

El mismo procedimiento puede ser aplicado a otros temores infantiles, junto con afrontamientos más directos. A los adultos se le puede modelar o sugerir que retomen las escenas del sueño de manera gradual, y relajándose o no, según lo más útil, imaginar que a cada escena le dan un final feliz o triunfante , guiándose por sus preferencias personales.

Junto a este afrontamiento imaginado, se instruye a los adultos y padres de los niños, a identificar los eventos diurnos posiblemente relacionados con las pesadillas y las posibles estrategias de manejo de los mismos.

Nosotros hemos aplicado en el servicio de salud mental de Ubeda (Jaén) el rehearsal relief con niños de edad escolar, con pesadillas, con gran efectividad en la mayoría de los casos. La aplicación de Marks (1978) al siguiente caso de un adulto, especifica la aplicación del rehearsal relief (escenificación):

Se trata de una mujer de 45 años que tenia uno o dos periodos depresivos al año desde hacía unos 14 años. Por esta causa había sido ingresada en varios hospitales, y había recibido tratamiento electro convulsivo y varias medicaciones. Igualmente se le había diagnosticado en dos ocasiones de epilepsia del lóbulo temporal. Junto a sus estados depresivos, y con la misma duración venia presentando rituales compulsivos de comprobación respecto a sus pertenencias personales y pesadillas recurrentes.

Entre sus antecedentes personales se encuentra una relación turbulenta entre su padre y su madre. El padre, al que estaba vinculado muere a los 55 años de cirrosis hepática por alcoholismo, y su madre de cáncer cervical a los 60 años. Al poco tiempo de morir su madre descubre que era hija ilegítima y rompe casi todas las pertenencias que le quedaban de su madre, sintiéndose culpable de no sentir pena por su muerte, pero contenta por haberse librado de ella, ya que siempre le había temido por sus constantes regañinas hacia ella.

La paciente recibe un ingreso hospitalario donde se le aplica, con su consentimiento, un procedimiento de 30 sesiones exposición para sus rituales de comprobación (20 en el hospital), que después continuará en casa (10 en casa) , con una reducción a las seis semanas importante de sus rituales.

En la sesión preparatoria del alta hospitalaria relata su pesadilla recurrente, hasta ahora ocultada a otros terapeutas:

En la pesadilla recurrente la paciente relata que su madre se encuentra en el tejado y ella va por detrás y la tira a la calle, bajando rápidamente para asegurarse de que realmente está muerta. Se la encuentra en un gran charco de sangre, con la cabeza desprendida del cuerpo, lo que le alegra enormemente. Aún así observa cómo sus ojos negros la miran fijamente, y entonces ella se pone sus botas negras y patea su cabeza. Entonces la madre se levanta y de sus ojos salen objetos penetrantes que la dejan a ella sumida en una oscuridad total. En este momento se despierta sudorosa con la sensación terrible de preguntarse: "¨Es que la condenada va a vencer siempre!La muy condenada!".

Marks, sigue el siguiente procedimiento con esta paciente:

• 1º. Hace relatar a la paciente su pesadilla con todo detalle, colocando su brazo alrededor de sus hombros y pidiéndole que hablara durante tres sesiones distintas, alcanzando el conjunto unos 20 minutos de relato. Las tres sesiones terminaron con un grito de "mi condenada madre vence siempre", aunque las muestras afectivas parecían menos intensa en la tercera sesión.
• 2º. A continuación se le anima a poner por escrito una descripción de la pesadilla e intentar darle un final feliz. Tras el tercer relato ella escribe que con un cuchillo primero y después con sus propias manos arranca los dos ojos de su madre y los estruja hasta que no queda nada solido, se seca las manos, arrojando la toalla y con la sensación de haber vencido. Además la paciente no se dice "mi condenada madre", y el terapeuta le anima a tener una conducta mas asertiva incluso llamándole "condenado Dr. Marks" . Sus pesadillas comenzaron a decrecer, hasta desaparecer, al igual que sus rituales; aunque ocasionalmente necesito ayuda para sus depresiones. La paciente incluso pudo "llorar" la pérdida de su padre durante varias horas.

Marsk revisando este caso donde aparecen componentes neurológicos y psicopatológicos de tipo , afectivo, obsesivo y pesadillas, observando como estas últimas permanecen a pesar de la mejoría de los rituales y el propio cuadro depresivo, se descartan los terrores nocturnos ligados frecuentemente a patología temporal y que solo terminan cediendo ante la escenificación.

2. LA HIPNOTERAPIA ERICKSONIANA Y EL MANEJO DE LOS SUEÑOS

El enfoque de terapia de M.H. Erickson es idiosincrático. No es psicoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico o de otra escuela de psicoterapia conocida. Es una creación de él mismo Erickson (Haley, 1997). Sus presupuestos básicos son los siguientes: (Camino y Gibernau, 1997):

1. Se centra en la resolución del síntoma usando la comunicación natural de la terapia. La comunicación trata de crear un estado de trance natural comunicándose con el inconsciente del paciente.
2. Considera el funcionamiento inconsciente de la mente no solo como vinculado a la represión y los traumas vividos, sino también y esencialmente como los procesos automáticos adquiridos en la experiencia y que han sido olvidados conscientemente. Mucho de estos procesos son recursos que pueden usarse para la resolución del síntoma.
3. El método de comunicación es la hipnosis ericksoniana. Aunque se puede emplear la inducción hipnótica formal, Erickson usa con mayor frecuencia el uso de metáforas y estrategias paradójicas en la misma comunicación cara a cara con el paciente, de modo que de manera natural se produzca el estado de "sugestión" que permita al terapeuta la comunicación con los procesos automáticos e inconscientes del paciente. No es importante que el paciente sea tan siquiera consciente de la intervención del terapeuta, ya que este trata de comunicarse con el inconsciente y activar sus recursos de resolución.
4. Las sugestiones son indirectas en su formulación, usando las metáforas (por ejemplo con una pareja que demanda por un problema sexual pero que parecen reticentes a abordarlo directamente, el terapeuta puede plantear la metáfora de que cuando ellos comen si prefieren ir directamente al asado, o tomar antes unos aperitivos) . El terapeuta trata de crear un estado de trance espontáneo que busca reorganizar la experiencia, recuerdos o esquemas inconscientes, de modo que esa activación automática se convierta en un recurso para la resolución de un problema o síntoma.
5. Los elementos de la hipnosis ericksoniana quedan configurados por los siguientes elementos:
   • a) Orientación naturalista: El trance se logra en la conversación natural con el paciente usando las metáforas, las paradojas y el doble vínculo (apariencia de opciones limitadas).
   • b) Orientación indirecta pero directiva: Las sugestiones son invitaciones al cambio formuladas de manera indirecta, pero se busca un cambio mediante tareas directivas.
   • c) Capacidad de respuesta: No se acepta el mito de que unas personas sean hipnotizables y otras no. Más bien cada persona responde a sugestiones diferentes; y es tarea del terapeuta buscar la estimulación adecuada para producirla. M. Kleinhanz (1993) en este sentido propone un código de observación de la conducta no verbal del paciente para adecuar el tipo de sugestiones. Los seguidores de la programación neurolinguística (P.N.L) muy influidos por Erickson, usan la codificación del lenguaje (auditivo, cinestésico, etc.) para el mismo fin.
   • d) Orientación de la utilización: Se usa la conducta y el propio lenguaje del paciente para adecuarse a su marco de referencia. La resistencia se puede usar terapéuticamente (p.e indicándola). Esta es una de las muchas aportaciones de Erickson a la terapia sistémica.
   • e) Orientación hacia el presente y el futuro: Se centra en el aquí y ahora y en la resolución del problema.
   • f) Énfasis en lo positivo: Se usa el reencuadre y la connotación positiva de la conducta del paciente a fin de facilitar su colaboración.
   • g) Orientación en el ciclo vital de la familia: El síntoma es a menudo una señal de que la familia del paciente presenta dificultades para superar las tareas propias del momento de su ciclo vital y familiar.

Respecto a los sueños los terapeutas ericksonianos, de manera similar a los adlerianos, suponen que estos son ensayos de afrontamiento de temas importantes en la vida del paciente. Proponen al paciente el trabajo con los sueños para la resolución activa de sus problemas vitales. La metodología general que se sigue con un sueño suele conllevar el siguiente proceso:

• 1§. El paciente relata su sueño.
• 2§. El terapeuta pregunta al paciente como se ha sentido en el sueño.
• 3§. Si los sentimientos son negativos para el paciente, se continua preguntándole de que manera no hubiera experimentado ese malestar.
• 4§. Se le propone al paciente el trabajo de trance natural con su sueño:
  • 4.1. Se le pide volver a experimentar la secuencia del sueño, cerrando los ojos y relatando el orden de escenas.
  • 4.2. Se le sugiere que puede modificar cualquier escena vivida del sueño por otra deseada, de cómo le hubiese gustado actuar, etc.
  • 4.3. Se anima al paciente a expresar sus deseos y necesidades en la escena vivida del sueño, o a afrontarla de modo deseada, de modo que los "temas pendientes" sean afrontados y concluidos.
  • 4.4. Se pone en relación el afrontamiento y expresión de deseos con los temas y problemas de su vida y como puede ser de utilidad lo manejado en las escenas del sueño. Se le puede preguntar al paciente: "Este sueño y lo que has hecho con él, ¨qué te sugiere para tal tema de tu vida?".

En este sentido, el uso de sueños como sugerencia indirecta para manejar ciertos problemas de la vida del paciente puede ser una alternativa a los atascos de la terapia, usando los propios recursos del paciente.

El siguiente caso (Camino y Gibernau, 997) presenta lo expuesto:

Se trata de un hombre de 40 años de edad con crisis de ansiedad desde hace dos años de evolución. Ya ha realizado otros tratamientos sin éxito y demanda hipnosis porque cree que puede serle de utilidad. El paciente refiere que sufre a consecuencia de una antigua relación que él creía resuelta y que le influye negativamente en sus relaciones actuales.

Actualmente el paciente convive con una mujer más joven que él y con la que no se siente demasiado bien. El paciente duda si comprometerse más con ella o no. Refiere su situación como confusa y con poca claridad. El terapeuta aprovecha la metáfora de la niebla para clarificar su demanda: "Ver niebla es una situación angustiante porque no sabes lo que hay detrás...”. El terapeuta continúa usando esta metáfora como una inducción indirecta a la sugestión de demandar al paciente que defina su demanda. A esto, el paciente aclara que hace poco se encontró a su antigua pareja de manera causal al saludarle esta se quedó bloqueado con dificultades para respirar. Posteriormente la vuelve a ver con un cochecito de niño, y tras saludarla vuelve a experimentar una crisis de ansiedad.

En una de las sesiones el paciente relata un sueño donde el lleva pantalones cortos y una camiseta y se encuentra con su antigua pareja. Ella se le acerca y de manera reiterada le dice "'Sí, si es verdad!" ; él la esquiva y esta le sigue. Después la deja atrás y llega a un campo donde observa a una cabra medio enferma y a un perro comiendo. En este punto no recuerda más.

El terapeuta le pregunta cómo se siente en el sueño, a lo que el paciente responde que se ha puesto a huir y se ha sentido estúpido. Al preguntarle de que manera no se hubiera sentido estúpido, responde que no huyendo.

En este punto se le propone trabajar el sueño en estado de trance. Para ello comienza recordando de nuevo el sueño con los ojos cerrados y se le propone cambiar cualquier secuencia por lo que el desee. El relato es similar, hasta encontrarse con la ex novia. En este punto el paciente le pregunta a ella si ha tenido un hijo, y ella responde que "Si, si es verdad!". El terapeuta interviene y anima al paciente a expresar todo aquello que necesita expresar y que hasta ahora había quedado en el aire formando una niebla. El paciente logra "ventilar" la pena y la rabia vivida por el desenlace de la relación, cerrando así los asuntos pendientes con ella.

Aunque este mismo sueño podría haber sido analizado desde otros puntos de vista por sus simbolismos, para los terapeutas ericksonianos lo importante en este caso es ayudar al paciente a afrontar sus "fantasmas" o temas pendientes, como en este caso del paciente con su ex novia. Tras afrontar el sueño, se pueden continuar las sugestiones de relación con su vida actual y los afrontamientos necesarios.

Bibliografía:

• Caballo.V: Manual de terapia cognitiva-conductual de los trastornos psicológicos. Siglo XXI. Madrid,1998.
• Camino.A y Gibernau.M : Hipnosis ericksoniana. Aplicaciones en psicoterapia . En Revista de psicoterapia. n§29 .Barcelona, 1997.
• Haley.J : Típicamente Erickson. En Revista de psicoterapia n§29. Barcelona, 1997.
• Marks.I : Tratamiento de las neurosis. Martinez Roca. Barcelona, 1986
• Revista de psicoterapia n§29. Barcelona, 1997. (Número monográfico dedicado a : Hipnoterapia Ericksoniana