PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

 

Juan José Ruiz Sánchez (*)
Juan José Imbernón González (**)
Justo José Cano Sánchez (**)
(*) Psicólogo Clínico
(**) Psiquiatras
ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

 

Capítulo 10: La P.C.U del intento suicida

INTENTO SUICIDA. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

El suicidio es poco frecuente, aunque va en aumento, antes de la adolescencia. En los varones su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando su punto máximo a los 75 años. En las mujeres la edad de mayor incidencia está entre los 55-65 años. Las mujeres intentan con más frecuencia el intento suicida que los hombres, en una proporción 4:1, mientras que los hombres presentan más suicidios consumados respecto a las mujeres en una proporción 2-3:1.

Se han barajado muchos factores que contribuyen al acto de cometer una conducta suicida. Freeman y Reinecke (1995) desde un modelo cognitivo, en la línea de Beck, destacan tres factores comunes que colocan al sujeto en un mayor riesgo de cometer una conducta suicida:

  1. La impulsividad conductual: Tendencia a no anticipar la relación actos-consecuencias.
  2. Pobreza en la capacidad de resolución de problemas: El intento de suicidio crónico y repetitivo se relaciona con una baja capacidad para elaborar, evaluar y poner en práctica soluciones alternativas. El uso de alcohol y drogas son intentos inadecuados de afrontamiento de las situaciones de malestar.
  3. La existencia de esquemas y significados personales idiosincráticos del paciente sobre sí mismo, el mundo y su futuro personal.

La existencia de factores situacionales de tipo socioeconómico, las enfermedades crónicas o dolorosas, las situaciones de soledad, y otros factores, desencadenarían como contexto los tres factores personales antes enunciados en el modelo.

Del anterior modelo se deriva que las intervenciones con los sujetos suicidas deberían focalizarse en el desarrollo de habilidades alternativas de afrontamiento secuenciadas y la modificación de los significados personales disfuncionales.

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE CON INTENTO SUICIDA

1. Evalúe el riesgo, las razones y motivaciones del intento suicida

El clínico dispone de dos medios muy útiles para detectar el riesgo suicida: el uso de cuestionarios de corte cognitivo y la entrevista clínica.

Dos son los cuestionarios más prácticos para evaluar el riesgo suicida: el BDI y el HS. El BDI (Inventario de depresión de Beck) puede usarse cuantitativamente, para evaluar la gravedad de la depresión que puede asociarse con el riesgo suicida (0-9 normal, 10-20 depresión leve, 11-15 disforia, 15-20 depresión leve, 20-30 depresión moderada y mayor a 30 depresión grave) y cualitativamente (los ítems 3,5,6,7,8 se agrupan en torno a las actitudes de autocrítica- distímicas y los ítems 12,15,17 y 21 en torno a la anhedonia o perdida de energía y descenso de la motivación). La HS (Escala de desesperanza de Beck y cols.1975) correlaciona directamente con el riesgo suicida, siendo un fuerte predictor del riesgo suicida. Un paciente que manifieste ideas suicidas y puntuaciones en el HS superiores a 13-14 indica un alto potencial suicida, y la necesidad de una intervención terapéutica inmediata.

Es importante que la entrevista clínica con el paciente y sus allegados trate de recoger la cronicidad del pensamiento suicida, la duración del problema, la historia familiar de suicidio-depresión y las habilidades previas de manejo de problemas. Respecto al nivel cognitivo, el terapeuta preguntará al paciente de sus razones para pensar en el intento suicida, tratando de averiguar si desea sentirse aliviado de sus problemas o intenta manipular a otros. Intentará también captar los significados personales o creencias personales del paciente que alimentan sus razones suicidas, preguntándole que le hace creer en esas razones. Otro aspecto complementario es preguntarle sobre qué significa para él la vida, la muerte y él haber fallado en el intento.

2. Evalúe el estado de ánimo y desesperanza del paciente

El BDI y el HS sirven respectivamente para evaluar el grado de depresión y la desesperanza del sujeto. Especialmente la HS correlaciona bastante con el riesgo de suicidio. El estado de ánimo y la desesperanza puede ser también valorado a través de la entrevista siguiendo los criterios diagnósticos del DSM o el CIE.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos que más se relaciona con el riesgo suicida. Dentro de la depresión el componente de la desesperanza como actitud negativa solución futura de las dificultades personales, es el factor que más se relaciona con el riesgo suicida.

3. Evalúe la presencia de trastornos psiquiátricos y enfermedades físicas

Los pacientes suicidas no presentan trastornos psiquiátricos homogéneos. Se han agrupado una serie de trastornos mentales que se relacionan con más frecuencia con el intento suicida: la depresión severa, el trastorno bipolar, el abuso de alcohol, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad. El clínico debe por lo tanto evaluar el estado mental del paciente, de manera multiaxial, destacando el síndrome presente (eje I) y los posibles rasgos-trastornos de personalidad del sujeto (eje II). Los individuos con trastornos de personalidad de tipo límite, antisociales y dependientes con depresión, son los que más riesgo suicida parecen presentar (Freeman y Reinecke, 1995).

Las enfermedades físicas crónicas o progresivas generan en el sujeto una alta desesperanza, especialmente en personas ancianas, por lo que en ellas puede haber un alto riesgo suicida.

Hay una gran cantidad de estudios que afirman que casi el 90% de los pacientes que han intentado suicidarse tenían trastornos psiquiátricos.

4. Evalúe la presencia de conflictos y recursos relacionales del paciente y otros estresores desencadenantes

Es importante detectar los factores desencadenantes agudos o crónicos que han disparado el riesgo suicida del sujeto. Estos pueden incluir problemas familiares, de pareja, sociales o laborales. También hay que estimar las redes de apoyo socio-familiar con las que cuenta el sujeto en cuestión. El riesgo suicida aumenta con el retraimiento y la soledad del sujeto. Es importante determinar y listar los nombres-direcciones de las personas en las que confía el sujeto y podría acudir en caso de necesidad.

5. Evalúe las formas y carencias conductuales del intento suicida

Es importante evaluar las formas en que el sujeto ha intentado suicidarse, o lo desea intentar en un futuro próximo. De esto forma parte los métodos para darse muerte, los planes, hora elegida o forma impulsiva, etc. Esta información puede servir para prevenir ciertos estímulos y contextos de riesgo.

Un factor poderoso de determinación del riesgo suicida junto a los significados personales y la impulsividad es el grado de carencias conductuales o de habilidades de resolución de problemas que tiene el sujeto. Es importante determinar el/los problemas en los que se encuentra inmerso el paciente y las habilidades que se podrían requerir para su afrontamiento, así como el grado en que las tiene el sujeto.

6. Reestructure las cogniciones y significados suicidas

Los métodos de intervención cognitiva pretenden generar significados alternativos y funcionales a los suicidas. Aunque Freeman y Reinecke (1995) llegan a enumerar una veintena de técnicas cognitivas según el caso concreto presentado; Nosotros consideramos que las estrategias básicas consisten en: establecer una relación empática y de apoyo al paciente de modo que este pueda hablar del significado de su intento suicida, que el terapeuta tratará de especificar en lo posible, cuestionar las razones-significados argumentados sobre la base de evidencias contrarias, postergar el intento hasta no valorar opciones alternativas y examinar las opciones alternativas tanto de significados como de cursos de acción o resolución de problemas. Una metáfora guía para seleccionar las estrategias cognitivas es considerar que el intento suicida es un intento de solución-fallido- a un problema según la perspectiva del sujeto.

7. Disminuya la tristeza y la desesperanza

La medicación puede ser una medida adecuada en caso de pacientes con un estado depresivo intenso. Hay que advertir al paciente y sus familiares el intervalo de actuación de los fármacos antidepresivos (normalmente 21 días), de modo que se complementen con el apoyo familiar. Hay que valorar si el sujeto tiene tendencias impulsivas, y en este caso la medicación deberá pasar al control de los allegados o del personal hospitalario si es necesario su ingreso temporal, dado la posibilidad de su ingesta para intentar nuevamente el suicidio.

Los sujetos suicidas con componentes psicóticos o de toxicidad suelen requerir el ingreso hospitalario hasta la remisión de su cuadro agudo.

8. Intervenga en los trastornos psiquiátricos y físicos asociados

En sujetos con una actividad delirante y/o alucinatoria que le predisponga al suicidio, será necesario el uso de psicofármacos neurolépticos para reducir esta actividad en régimen ambulatorio u hospitalario, según el caso. Igualmente los sujetos alcohólicos y toxicómanos deberán ser desintoxicados de sus estados agudos y ser canalizados al alta hacia servicios y procesos de rehabilitación.

Los sujetos con enfermedades crónicas o progresivas pueden requerir, junto al tratamiento médico habitual, el uso de psicofármacos para disminuir el dolor y la depresión asociada, y de medidas de soporte y afrontamiento psicosocial, de modo que su situación se haga más llevadera (ver capítulo 12).

9. Incremente los apoyos sociales y sistemas de alarma

 Es importante contar con la colaboración de las personas significativas del paciente, de modo que estas colaboren en el plan de tratamiento médico y psicosocial. Estas pueden ser alertadas de los signos conductuales frecuentes que predisponen al paciente a intentar suicidarse (en el caso del paciente repetidor), y a contar con los teléfonos y direcciones de los servicios de urgencia. Los signos de alarma pueden ser escritos como recordatorios junto a las direcciones de los servicios de urgencia.

En caso de conflictos relacionales crónicos es necesaria la entrevista con los allegados para intentar establecer las prioridades con ellos, intentando demorar el abordaje de los problemas más crónicos para después de la superación de la crisis suicida, de modo que se salvaguarde la vida del paciente. En el caso de no contar con la colaboración de estos buscar un lugar de residencia alternativa a la cercanía a sus familiares

10. Incremente las habilidades conductuales de afrontamiento de problemas del sujeto

Como se ha apuntado el hecho de que el sujeto no disponga de habilidades de resolución de problemas funcionales, facilita la impulsividad y el buscar el intento suicida como salida a sus problemas.

El terapeuta debe de valorar el/los problema/s en cuestión a los que se enfrenta el sujeto y el déficit de habilidades que puede tener ante los mismos. El entrenamiento en las habilidades básicas (p.e entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, comunicación, búsqueda de amistad, etc.) suele requerir un formato de terapia más amplio que el de la P.C.U. En nuestro formato el paciente puede ser informado y enseñado en los componentes más básicos y/o derivado a un formato de terapia más larga.