Psicología OnlineESMUbedaLibrosPsicoterapia Cognitiva de UrgenciaLa P.C.U de los Estados Psicóticos Agudos

PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

 

Juan José Ruiz Sánchez (*)
Juan José Imbernón González (**)
Justo José Cano Sánchez (**)
(*) Psicólogo Clínico
(**) Psiquiatras
ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

 

Capítulo 11: La P.C.U de los estados psicóticos agudos

ESTADOS PSICÓTICOS AGUDOS. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

La psicosis aguda como señala Hyman (1992) no es un diagnóstico psiquiátrico sino un síndrome clínico caracterizado por los típicos síntomas psicóticos de los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. Además incluyen insomnio, agitación psicomotriz, hiperactividad y desequilibrios afectivos. Este síndrome puede estar causado por diferentes enfermedades físicas, causas tóxicas o ser una manifestación aguda de otros trastornos psiquiátricos como los trastornos afectivos, la esquizofrenia y otros.

Es conocido el desarrollo de nuevas terapias cognitivas-conductuales para la esquizofrenia con síntomas defectibles (p.e Liberman, 1995; Perris, 1994, Brenner, 1992). Menos conocido, y más novedosa es la nueva terapia cognitiva para los síntomas positivos (los delirios y alucinaciones con más frecuencia) de la esquizofrenia y otras psicosis. La escuela inglesa de terapia cognitiva ha desarrollado nuevos métodos, basados en la terapia cognitiva de Beck y otras terapias cognitivas-conductuales para el abordaje de los síntomas positivos de las psicosis esquizofrénicas (Chadwick, Birchwood y Tarrier, 1996). Nosotros vemos adaptables estas estrategias a la P.C.U.

El enfoque cognitivo de las alucinaciones y de las ideas delirantes, a diferencia del enfoque biológico y fenomenológico tradicional de la psiquiatría, supone que las respuestas emocionales y conductuales del sujeto psicótico no están en función de los contenidos de las alucinaciones y delirios, sino más bien en función de las creencias sobre el poder y autoría de las voces alucinantes y los delirios. La actividad delirante y alucinante puede estar regulada o derivar de alteraciones bioquímicas o neurofisiológicas, al menos en gran parte. En este punto se está de acuerdo con las teorías biológicas; pero hace falta además que esos fenómenos sean interpretados por el sujeto que la vivencia para producir unas conductas y emociones específicas.

La conceptualización de los delirios de la terapia cognitiva difiere de la concepción fenomenológica psiquiátrica tradicional: en el enfoque tradicional las ideas delirantes se definen como creencias falsas, en el cognitivo pueden ser ciertas aunque no adaptativas (p.e los celos). En el tradicional se basan en inferencias incorrectas en el cognitivo son más bien un intento de explicar una experiencia anormal. En el tradicional son irrebatibles e irrefutables lógica y empíricamente, en el cognitivo pueden variar en su grado de convicción. En el tradicional tienen un contenido extraño o infrecuente, en el cognitivo hay diferencias en cuanto a su relación con el contexto cultural. En el tradicional son creencias distintas a las creencias normales, en el cognitivo se ponen en un continuo dimensional con las creencias normales

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U EN PACIENTES CON ESTADOS PSICÓTICO AGUDOS

1. Evalúe las dimensiones de las creencias subjetivas en las alucinaciones y los delirios

 Los sujetos con experiencias alucinatorias y delirantes suelen creer que sus voces y delirios son muy poderosos y omnipotentes. Atribuyen sus conductas a estas experiencias, son incapaces de influir sobre su aparición/desaparición, tienen la impresión de que las voces conocen su historia pasada y las consideran malévolas/benévolas en sus intenciones. Las respuestas conductuales y emocionales del sujeto a estas experiencias por lo general se agrupan en: (1) Resistencia (intentan combatir y oponerse a las mismas), (2) Indiferencia (no se implican con la voz o delirio) y (3) Compromiso (cooperan con las voces y delirios).

Chadwick, Birchwood y Trower han creado un cuestionario para medir las creencias sobre las voces: "Cuestionario de creencias sobre las voces" (BAVQ, 1996). Con el mismo se pretende identificar los significados otorgados a las alucinaciones auditivas. El cuestionario recoge aspectos como las creencias de omnipotencia, malevolencia y obediencia a las voces. Es útil para diseñar el área de intervención cognitiva con las alucinaciones.

2. Evalúe los estados afectivos asociados al síndrome de psicosis agudas

Es importante determinar si el síndrome psicótico agudo es un estado evolutivo o una recidiva de un trastorno afectivo como el trastorno bipolar, la depresión mayor o el trastorno esquizo-afectivo. En la fase maniaca del trastorno bipolar el sujeto presenta también otros síntomas típicos (fuga de ideas, animo eufórico o irritable, etc.) e historia anterior de episodios maniacos o depresivos anteriores.

Los pacientes depresivos graves pueden presentar junto a su tristeza estados irritables y paranoides, así como historia anterior de episodios de trastorno afectivo. Los pacientes esquizo-afectivos presentan una mezcla de síntomas afectivos y psicóticos similares a los esquizofrénicos.

3. Evalúe los síntomas físicos y mentales asociados

La esquizofrenia puede presentarse como una psicosis aguda, con síntomas positivos como las alucinaciones y los delirios. Es frecuente que las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia estén producidas por el incumplimiento de la toma de medicación o el abuso de drogas. El trastorno esquizo-freniforme también puede presentarse como psicosis aguda. En este caso los síntomas previos tienen una duración menor a 6 meses. La psicosis reactiva breve suele presentarse como una psicosis aguda con síntomas extraños y de carácter histriónico, que suelen ser una respuesta a estresores psicosociales recientes.

Las psicosis agudas pueden ser también inducidas por drogas como los alucinógenos, la cocaína, las anfetaminas, la abstinencia de alcohol-drogas y otras.

Por último diversos trastornos médicos y neurológicos pueden inducir psicosis agudas.

La evaluación de los aspectos médicos, neurológicos y psiquiátricos es necesaria en todos los casos de psicosis aguda.

4. Evalúe los estresores psicosociales precipitantes

La evaluación de los factores psicosociales de las psicosis de forma detallada escapa al formato de la P.C.U y pertenece a terapias más largas centradas en la rehabilitación. En el enfoque P.C.U sé evalúan los factores estresantes psicosociales que han actuado como precipitantes del episodio agudo. Este puede pertenecer a un aspecto de la llamada "emoción expresada" como la falta de comprensión de la familia de la enfermedad en curso con el consiguiente mal seguimiento de las prescripciones médicas o tratamientos y/o la existencia de conflictos familiares que generan estrés al paciente, la falta de apoyos o actividades sociales en momentos de crisis.

La entrevista familiar o con los allegados debe de tener en cuenta los puntos reseñados.

5. Evalúe las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto

Los pacientes psicóticos suelen intentar controlar el curso de sus síntomas positivos con acciones internas, cognitivas (p.e pensar en otras cosas) y abiertas, conductuales (p.e salir de la casa). Es importante determinar los intentos del paciente para reducir la ansiedad y el malestar producido por sus síntomas activos y su grado de éxito. Ello nos permitirá conocer los propios recursos del paciente y las áreas de afrontamiento de síntomas deficitarias. El terapeuta preguntará al paciente que hace o intenta pensar para reducir la ansiedad que le genera por ejemplo sus voces, y el grado de efectividad de las mismas.

6. Use la terapia cognitiva no confrontadora

El objetivo de las intervenciones cognitivas con las voces es reducir las creencias de omnipotencia, malevolencia y obediencia a las mismas. Una vez que el terapeuta ha evaluado sus dimensiones (p.e con el BAVQ, 1996-existe versión castellana) intenta facilitar el compromiso del paciente en la terapia a través de la anticipación de las respuestas del paciente a sus voces, la explicación del trabajo con otros pacientes a la terapia (se puede presentar videos) y la libertad de dejar la terapia cuando desee. Posteriormente conceptualiza con el paciente que las respuestas que tiene a las voces dependen de sus creencias sobre las mismas. La tercera fase tras la facilitación del compromiso en la terapia y la conceptualización para el paciente del problema de las voces es la intervención con las mismas. Básicamente sé reúnen evidencias en contra de las creencias sobre las voces (no sobre las voces mismas). También se trabaja con la re-atribución de las creencias en las voces en función de la historia personal del sujeto. Se dedica un tiempo a que el sujeto relate su historia personal; poniendo las creencias en las voces en relación con ella. El descontrol de las voces se intenta manejar mediante el manejo empírico en vivo como prueba de realidad: el método de la "verbalización concurrente" donde el sujeto escucha las voces por un oído y otra grabación distractora por la otra puede ser usado. Se entrena al sujeto a avivar y después reducir las voces como prueba completa.

Respecto a los delirios el terapeuta evita la confrontación directa de sus ideas delirantes evitando decirle que están equivocadas. El terapeuta evita las etiquetas con el paciente de delirio, esquizofrenia, psicosis, etc. Le expone que sus ideas son posibles interpretaciones a los hechos vividos, aunque quizás no las únicas posibles. Posteriormente le expone los efectos de sus creencias sobre su conducta y emociones. El tercer paso, ya de intervención, se basa en buscar las inconsistencias lógicas de las ideas del paciente, jerarquizar los aspectos más refutables de sus creencias, y ofrecerle explicaciones alternativas y/o expone experimentos personales para desconfirmarla, cerciorándose el terapeuta antes del éxito de estos.

Aunque el tratamiento de primera línea de los casos de psicosis aguda se basan en la medicación psicofarmacológica o el abordaje de la etiología médica según los casos; es cierto que en algunos casos la sintomatología psicótica aguda no remite lo suficiente con la medicación ya sea porque no se siguen las prescripciones o por que no es efectiva por sí sola. En estos casos puede estar justificada la intervención cognitiva.

7. Maneje los estados afectivos asociados

Los síntomas psicóticos activos relacionados con trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresión mayor, etc.) suelen requerir del empleo de medicación neuroléptica y otros psicofármacos. Una vez remitidos estos síntomas, o paralelamente si es necesario, se emplean otros fármacos para reducir los síntomas del curso del trastorno, como el litio o los antidepresivos. La P.C.U y otras terapias cognitivas-conductuales pueden ser estrategias complementarías en estos casos (ver capítulos 7 y 8).

8. Maneje las enfermedades y toxicomanías etiológicas asociadas

Dado que ciertos estados psicóticos agudos se relacionan con enfermedades psiquiátricas, médicas y toxicomanías, para su remisión es prioritario tratar la etiología implicada. Los psicofármacos están indicados en todos los casos para reducir o eliminar la sintomatología aguda. El tratamiento de las enfermedades o toxicidad también es necesario en el caso de causa médica o tóxica del cuadro. En estos últimos casos se hace necesaria la colaboración de los servicios de psiquiatría y medicina interna.

El psicólogo clínico puede abordar junto con los profesionales anteriores las áreas de significado personal de los síntomas, el seguimiento de las prescripciones, la orientación ante los problemas relacionales y la preparación del paciente para el afrontamiento de los síntomas residuales activos.

9. Trabaje con los niveles de emoción expresada en la familia

Un alto nivel de "emoción expresada" (comunicación hostil y descalificadora) en el seno de la familia del paciente se relaciona con un mayor nivel de recaídas e ingresos en los pacientes psicóticos. El terapeuta en la P.C.U puede orientar a los familiares a como comunicarse con el paciente con un estilo más neutral y centrado en la resolución de problemas. El terapeuta puede modelar y usar el rol-playing como demostración con los familiares. También puede orientar a estos a formatos de terapia más larga centrada en la psico-educación del abordaje de la psicosis. .

10. Incremente las habilidades de afrontamiento de síntomas

El terapeuta elige en colaboración con el paciente los síntomas o las consecuencias de los mismos que se desea reducir. Se proponen varia estrategias que se ensañan paso a paso en consulta (de manera similar con frecuencia a la inoculación al estrés), y en la misma consulta se simula su aplicación (p.e el terapeuta repite las voces alucinantes, y el paciente se relaja y sé auto-instruye en autocontrol, retribución o distracción cognitiva). El paciente evalúa la efectividad del ensayo (p.e escala de 0-10). Ambos proponen su aplicación y registro como tarea entre sesiones. A la vuelta, en la próxima sesión sé evalúa sus efectos y se pulen las carencias habidas en su aplicación real. Birchwood y Tarrier (1995) han propuesto una clasificación de las estrategias de afrontamiento que pueden ser empleadas con sujetos psicóticos para el automanejo de sus síntomas. De manera resumida, estas estrategias comprenden: (1) Estrategias cognitivas (desviación de la atención, restricción de la atención, autoafirmación verbal de autodirección o re atribución), (2) Estrategias conductuales (aumentar los niveles de actividad, aumentar la actividad social, reducir la actividad social, comprobación de la realidad), (3) Estrategias sensoriales (p.e escucha dicótica) y (4) Estrategias fisiológicas (control de la respiración, relajación, etc.).