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PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA
Juan José Ruiz Sánchez (*)
Capítulo 13 : La P.C.U del trastorno por estrés postraumático
Las teorías conductuales del trastorno por estrés postraumático (TEP) se basan en el modelo bifactorial de Mowrer (1947). Esta teoría supone que el trauma es un estimulo incondicionado que ha producido una respuesta incondicionada de temor extremo. El recuerdo del trauma actuaria como una especie de estimulo condicionado que generaría una respuesta condicionada también de temor extremo. Las situaciones y recuerdos relacionados con el trauma, posteriormente actuarían doblemente como estímulo discriminativo y estimulo condicionado, ante los que el sujeto tendría ansiedad que trataría de eliminar mediante evitación mental y abierta, reduciendo la ansiedad por refuerzo negativo (Kilpatrick, 1982). La terapia derivada de este modelo sé basaría en el control de la ansiedad (p.e inoculación al estrés) y la exposición reiterada a los recuerdos traumáticos. Las teorías cognitivas del TEP han planteado que la teoría conductual bifactorial es incompleta al no explicar suficientemente los síntomas de los recuerdos invasores y desconsiderar el papel del significado subjetivo del mismo. Resick y Schnicke (1992, 1993) proponen que las respuestas emocionales del TEP derivan en parte del trauma y en parte de las interpretaciones y significados que el sujeto da al mismo. La teoría cognitiva propone que los esquemas cognitivos se suelen adaptar a los nuevos eventos para incorporar la información que proporcionan. Sin embargo en el TEP la experiencia emocional es tan elevada por la amenaza que supone a la propia vulnerabilidad del sujeto, que esa experiencia es rechazada o disociada de la conciencia, actuando a nivel no consciente como esquema emocional que produce síntomas. El resultado seria una disociación cognitiva entre los recuerdos emocionales no conscientes y el esquema cognitivo de vulnerabilidad-temor personal. La estrategia terapeútica derivada de este modelo añadiría a las intervenciones conductuales (especialmente la exposición), el reprocesamiento cada vez más consciente de la experencia disociada a través del cuestionamiento de los significados de temor/vulnerabilidad que producen bloqueo de la experiencia no consciente y la exposición progresiva al material que sé vá recuperando. El TEP abarca un amplio abanico epidemiológico llamado comúnmente "sucesos catastróficos de la vida" como: victimas de guerra y campos de concentración, refugiados de guerra, victimas de agresiones y violación sexual, victimas de catástrofes naturales, victimas de asalto y robo, victimas de accidentes diversos (incluyendo los de transportes o vehículos), malos tratos físicos y/o psíquicos etc. Hay autores que incluso incluyen como TEP a los trastornos de duelo (perdida de un ser querido por muerte) y a ciertas situaciones de jubilación o pérdida de empleo, aunque estas últimas inclusiones son discutibles. Respecto al uso diferencial de estrategias cognitivas-conductuales y psicofarmacológicas en el TEP (Astin y Resick, 1997) parece adecuado: (1) Utilizar los psicofármacos cuando predomina los flashbacks con mucha ansiedad o los síntomas depresivos moderados a intentos, (2) Utilizar la exposición cuando predomina el temor, (3) Usar la inoculación al estrés cuando predomina la ansiedad que interfiera en el funcionamiento social y (4) Usar el reprocesamiento cognitivo cuando predomine la autoinculpación. DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR ESTRÁS POSTRAUMÁTICO 1.Evalúe el significado subjetivo del trauma 1.Evalúe el significado subjetivo del trauma Un primer aspecto a evaluar es el grado de incontrolabilidad e impredictibilidad de los estímulos estresantes (incluyendo los recuerdos invasores o "flashbacks"). A mayor grado de incontrolabilidad el sujeto se sentirá más deprimido, y a mayor grado de impredictibilidad se sentirá más ansioso. El sujeto que ha experimentado una situación traumática suele mantener una serie de pensamientos y significados personales que con frecuencia giran en torno al grado de amenaza y catastrofismo (p.e "No quiero pensar en eso", "Es horrible", "No lo soporto", "Si pienso en eso me pondré peor", etc.) o la propia responsabilidad o autoinculpación (p.e "No debería haber hecho ese viaje", "Por mi culpa les ha ocurrido eso", etc.) que suelen bloquear el recuerdo consciente del trauma y su resolución. En resumen tres son las áreas frecuentes a evaluar en el aspecto cognitivo: (1)Grado de incontrolabilidad e impredictibilidad, (2)Catastrofismo amenazante y (3) Autoinculpación/responsabilidad.
Los propios síntomas de "evitación y falta de sensibilidad" del TEP indican el grado de bloqueo emocional del sujeto en cuestión. Puede incluir los intentos de evitar los pensamientos, emociones y situaciones que recuerden el trauma. La falta de sensibilidad puede hacer que el sujeto aparezca como insensible a los eventos positivos y negativos en general, y no solo a los eventos traumáticos. El hecho que desde que el sujeto experimento el TEP haya presentado abuso y dependencia de alcohol/drogas, episodios de depresión mayor o episodios maniacos, puede indicar intentos de bloquear las claves del trauma. El terapeuta puede pedir al sujeto en la consulta que intente recordar el trauma en posición de relajación, y así evaluar como observación en vivo, el grado de bloqueo-evitación del mismo. No hay que olvidar el impacto emocional sobre el propio técnico o clínico que atiende un TEP. El mismo puede experimentar síntomas similares al TEP en un grado subsindrómico o sindrómico. Esto es más frecuente en los clínicos que han atendido a gran cantidad de personas que han sufrido un desastre natural o un accidente de grandes proporciones e implicados. El propio clínico puede necesitar ayuda posterior. 3. Evalúe la necesidad de usar psicofármacos La presencia de una cormobilidad importante e intensa como la depresión mayor, los episodios maniacos o síntomas extremos de ansiedad, suele hacer necesario el uso combinado de psicofármacos y psicoterapia. Es deseable no sedar al sujeto excesivamente hasta el punto que se interfiera sus procesos cognitivos de afrontamiento o pierda motivación por un estado de relajación excesivo. 4. Evalúe la disposición de redes de apoyo Es evidente que en el caso de catástrofes naturales que han implicado a muchas personas es necesaria la intervención de los servicios sanitarios, de ayuda social y los de seguridad, según las necesidades inmediatas. Los psicólogos y psiquiatras de los servicios sanitarios han de evaluar en estos casos la disponibilidad de lugares adecuados donde atender a las victimas y sus familiares en coordinación con los servicios sanitarios, sociales y de seguridad. El clínico debe de evaluar los recursos familiares, sociales y sanitarios que pueden servir de apoyo material y emocional al sujeto. Estos pueden ser personas, lugares (p.e casa de refugio para mujeres maltratadas) y medios (p.e recursos legales) para atender al/los sujetos que han sufrido un TEP. 5. Evalúe la presencia de conductas de evitación Junto con el procesamiento cognitivo y selectivo de la información para evitar los recuerdos traumáticos, el sujeto suele llevar a cabo intentos activos de reducir su malestar. El consumo de drogas o alcohol puede ir en esta línea, así como otras actividades de carácter mas o menos compulsivo. Podemos preguntar al sujeto y sus allegados por las conductas que han aparecido con más frecuencia en el repertorio del sujeto a raíz del TEP, y evaluar si tienen un efecto distractor o evitador de la ansiedad o malestar. 6. Use las estrategias cognitivas para reducir la posible autoinculpación y evitación: El reprocesamiento cognitivo El terapeuta puede enseñar al sujeto el modelo A-B-C de la terapia cognitiva, explicando el papel de las cogniciones de evitación y autoinculpación en el mantenimiento del TEP. A continuación vá pidiendo al sujeto que vaya escribiendo, como tarea para casa, un registro cada vez más detallado del trauma, destacando lo que le hace pensar sobre el/ella mismo/a y los demás. El terapeuta intentará que el sujeto aumente el detalle de sus escritos-recuerdos del trauma, que son leídos en voz alta en la consulta e identifica las cogniciones bloqueadoras y propone alternativas a las mismas (p.e reatribución frente a culpa y afrontamiento gradual y alternativas de resolución frente a catastrofismo). A esta estrategia se le llama reprocesamiento cognitivo (Astin y Resick, 1997). La exposición consiste en hacer revivir gradualmente al sujeto los recuerdos del trauma con sus claves o componentes cognitivos-emocionales-sensoriales-imaginativos-situacionales-conductuales durante un periodo aproximado de 40-60 minutos, evaluando cada cierto tiempo (p.e cada 5 minutos) el nivel subjetivo de ansiedad (p.e de 0-10). Después se graba en casete como tarea para casa y se registra el nivel subjetivo de ansiedad. 8. Use los psicofármacos y/o la inoculación al estrés para reducir el malestar emocional 9. Use las redes de apoyo social en momentos preventivos y de crisis En sujeto con TEP crónicos y crisis agudas con complicaciones como episodios maniacos, depresivos o de abuso de sustancias, se puede trabajar con sus allegados, los servicios sociales y sanitarios, el programar una serie de acompañamiento en situaciones de riesgos ante estos problemas, de modo que se le pueda ofrecer apoyo emocional o alternativas de manejo a estas complicaciones. Es deseable que el sujeto y sus allegados tengan una guía de actuación para los momentos de crisis, que incluyan las conductas adecuadas para llevar a cabo, como las direcciones y teléfonos de los servicios de urgencias o comunitarios. Se puede hacer una lista de situaciones de riesgo y ensallar con el paciente y sus allegados su manejo alternativo. 10. Prevenga gradualmente las conductas de evitación Puede ser necesaria también la exposición y prevención de respuestas a situaciones relacionadas directamente con el trauma, como visitar gradualmente el lugar de evento traumático y evitar escapar rápidamente al mismo. Esto puede ser más necesario cuando la exposición imaginaria y el reprocesamiento cognitivo no és suficiente para superar el TEP. Prevenir otras conductas a más largo plazo como el abuso de sustancias, con el apoyo de los allegados mientras se va afrontado el trauma (ver punto 9) es también importante.
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