PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

Juan José Ruiz Sánchez (*)
Juan José Imbernón González (**)
Justo José Cano Sánchez (**)
(*) Psicólogo Clínico
(**) Psiquiatras
ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

Los trastornos disociativos en el DSM-IV abarcan las siguientes entidades: (1) amnesia disociativa (olvido generalizado no atribuible a casa orgánica), (2) fuga disociativa (viaje repentino e inesperado lejos del domicilio con olvido posterior /o nueva identidad), (3) trastorno disociativo de identidad (presencia en la misma persona de distintas identidades o personalidades), (4) trastorno de despersonalización (experiencias recurrentes de sentirse separado de los propios procesos mentales o corporales sin perder la conciencia de la realidad), (5) trastorno disociativo no especificado (Ganser, trance, posesión, etc.) y (6) otros trastornos con componentes disociativos (trastornos somatoformes, trastorno por estrés postraumático y trastorno por estrés agudo).

Hay que reseñar que los trastornos disociativos pueden aparecer en las urgencias con síntomas de tipo pseudopsicóticos (llamados a veces de locura o psicosis histéricas) como las crisis o ataques, delirios alucinatorios, estados de posesión, trance, déficits perceptivos anómalos(p.e visión túnel),etc.
Cinco han sido las teorías mas aplicadas a los trastornos disociativos (Cardeña, 1995):

1º-Psicoanalítica (Freud): Los procesos disociativos son mecanismos defensas frente a impulsos o deseos abrumadores de carácter inconsciente.

2º-Conductista (Wolpe): Los síntomas disociativos son respuestas de evitación condicionada a los estímulos estresantes y aversivos

3º-Neodisociativa (Hilgard): La mente es un sistema cognitivo jerarquizado en subestructuras coordinadas por el sistema más especializado de coordinación, él "yo". Cuando se enfrenta aun trauma o hipnosis los subsistemas pueden actuar de manera automática o inconsciente.

4º-Predisposicional (Braun): Hay una predisposición biológica de base hormonal y de neurotransmisores; junto con experiencias infantiles o tempranas que hacen vulnerable al sujeto a trastornos disociativos.

5º-Evolutiva (Ironside): Los procesos disociativos tienen funciones adaptativas ante sucesos de carácter físico o psicológico intolerables, según el momento evolutivo.

El enfoque cognitivo de la P.C.U integra todas las teorías referidas, destacando la teoría neodisociativa de Hilgard (1994) del sistema cognitivo jerarquizado que puede perder su coordinación ante diferentes condiciones desencadenantes.

Fine (1997) ha propuesto una terapia cognitiva para los trastornos disociativos, basada en las dos terapias cognitivas de Beck y de Young. El objetivo de esta terapia seria reducir la disociación a través de la toma de conciencia de las distorsiones cognitivas y esquemas afectivos a la base de la disociación y la inducción y abreacción del afecto disociado. La P.C.U adopta estos principios y añade otros elementos.

Se le pide al sujeto que hable de sus experiencias previas a los síntomas de tipo disociativa. El terapeuta está atento al relato del sujeto, especialmente a las cogniciones catastrofistas y de insoportabilidad (p.e: "es horrible", "no lo soporto", etc.) con las que evalúa elementos de esta experiencia. También puede detectarlas preguntando al sujeto que piensa ante situaciones de su relato en las que este aparece abrumado.

Alternativamente se representan a modo de rol playing o psicodramatización las escenas relacionadas con el inicio de los síntomas disociativos, donde el terapeuta y el paciente intercambian los papeles (que pueden incluir sistemas disociados también como la doble personalidad). El terapeuta puede parar la representación en varios puntos, pidiendo al sujeto que hable de como se siente, que piensa y que significa lo acontecido para él.

Es importante determinar el grado de ansiedad y depresión asociado al trastorno disociativo, que pudieran necesitar de tratamiento psicofarmacológico.

Determinar el perfil de los síntomas es útil para la clasificación diagnostica del trastorno, para focalizar las intervenciones psicoterapeúticas (p.e hipnosis y exposición), para evaluar el grado de interferencia en el funcionamiento personal y las intervenciones sintomáticas que podrian llevarse a cabo (p.e psicofármaco pentotal y amnesia).

Los síntomas disociativos pueden ser una respuesta subjetiva a un conflicto relacional del sujeto y/o tener el efecto de ganancia secundaria (evitar responsabilidades p.e), o mantener equilibrado el sistema de una pareja o familia, evitando aun males mayores. El terapeuta debe de evaluar el funcionamiento de la pareja o familia y el papel del sujeto identificado con sus síntomas disociativos en el mismo.

Aunque los sujetos con trastornos disociativos suelen pasar a menudo por sujetos simuladores, incitando desgraciadamente las iras del personal sanitario, su conducta está regida por factores que escapan a la conciencia del propio sujeto.

Los sujetos con síntomas histriónicos han aprendido a atraer la atención de las personas mediante conductas dramáticas, incluyendo aquellas que representan un rol pasivo de enfermedad y quejas. El clínico trata de recoger la presencia de tales conductas, los momentos donde ocurren y los efectos que tienen (análisis funcional de conducta).

Una vez que el terapeuta ha detectado en el relato del sujeto o la representación de escenas cargadas de afecto las cogniciones catastrofistas, pude empezar a cuestionarlas.

El cuestionamiento puede adoptar la forma de la T.R.E.C de Ellis, p.e confrontando y debatiendo las ideas catastrofistas, usando la imaginación racional emotiva. Otra alternativa es emplear la resolución de problemas y generar alternativas de afrontamiento, que puede incluir de nuevo la representación alternativa de roles asertivos. Un ejemplo de esto seria el caso de una mujer violada que se siente incapaz de afrontar sus sentimientos de impotencia y ve catastrófico e imposible expresarlos hacia el violador. El terapeuta podria representar la escena donde modela y anima a la paciente a expresar su ira y malestar al violador, y autoinstruyendose con automensajes de autoafirmación (p.e " Puedo hacerlo, lo estoy haciendo!") y otras cogniciones asertivas.

La terapia puede consistir en este nivel en inducir la hipnosis y exponer al sujeto en este estado a la experiencia traumática como estimulo. Las respuestas que va generando en este procedimiento (síntomas y conductas p.e de llanto, ansiedad, opresión toráxica, etc.) se va usando posteriormente como estímulos para proseguir la exposición a modo de condensación o agrupamiento de la nueva experiencia emergente, hasta ir produciendo una abreacción afectiva. El terapeuta anima al paciente a desdramatizar la nueva experiencia (uso combinado de procedimientos cognitivos), y a tomar conciencia de los nuevos aspectos de su experencia. De esta manera las nuevas experiencias se van focalizando y exponiendo al sujeto, hasta que este integre el material afectivo disociado.

Los psicofármacos no son efectivos con los síntomas disociativos en general. Los fármacos hipnóticos (p.e pentotal y amital) se han usado con cierto éxito para reducir la amnesia disociativa. Los antidepresivos y ansiolíticos se emplean para reducir los síntomas intensos de ansiedad y depresión asociados al trastorno disociativo.

Los síntomas moderados de ansiedad pueden ser afrontados enseñando al sujeto a relajarse en su presencia, y entrenandose en ello, mediante la llamada desensibilización corporal.

La terapia de pareja o de familia suele ser mas larga que el formato P.C.U, pero el terapeuta puede sugerir algunas intervenciones puntuales en los conflictos relacionales que pueden incluir el consejo conductual, la reformulación del síntoma y la prescripción paradójica.

La familia y el personal sanitario que atiende al paciente pueden ser formado en el reforzamiento diferencial mediante la extinción del rol de enfermedad y el refuerzo social de conductas más adaptativas. El terapeuta puede modelar y usar el juego de papeles con la familia y sanitarios para mostrar la estrategia de reforzamiento diferencial, usando varias representaciones de la conducta del paciente.