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PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA
Juan José Ruiz Sánchez (*)
Capítulo 15 : La P.C.U con niños
Kaplan y Sadock (1992) estiman que las urgencias psiquiátricas infantiles más frecuentes se relacionan con: (1) Envenenamiento accidental, (2) Trastorno por déficit de atención, (3) Fobia a la escuela, (4) Adopción, (5) Síndrome del niño maltratado, (5) Anorexia nerviosa, (6) Conducta incendiara, (7) Agresión sexual, (8) Síndrome de abstinencia a drogas en recién nacidos, (9) Hospitalización del niño, (10) Duelo y (10) Duelo y (11) Enfermedad fetal. La P.C.U con niños, igual que otras terapias cognitivas conductuales, consiste en dotar al niño y sus allegados de habilidades para el afrontamiento de diversas situaciones problemáticas. A menudo se trabaja con los padres y el niño, haciendo con frecuencia una terapia familiar. En la primera infancia (0-1 año) el motivo principal de esta fase es el de desarrollar confianza-vs-desconfianza, con las tareas de alimentación-desarrollo sensorial/motor y obtener estabilidad emocional. Los problemas de crisis o urgencias se suelen relacionar con los trastornos alimentarios, enfermedad física o lesión y el rechazo por el cuidador primario. En la etapa del inicio de la independencia (1-2 años) el motivo principal de la fase es lograr autonomía-vs-vergüenza y duda, con las tareas de aprender a caminar, hablar, desarrollar el sentido de la independencia y la adaptación a las demandas de la socialización. Las urgencias o crisis se relacionan con la lesión física y los conflictos con el cuidador primario en torno a la independencia, control de esfínteres, sueño, etc. En la etapa de la infancia primaria (2-6 años) los motivos principales se relacionan con las habilidades de aprendizaje, control muscular, desarrollo de conceptos corporales, diferencia sexuales, valores culturales y sentido del bien y del mal, conceptos de realidad física y social y desarrollo de habilidades relacionales con familia y compañeros. Las crisis y urgencias más frecuentes se relacionan con las lesiones físicas, conflictos con los padres, maestros o compañeros, problemas de ingreso escolar o parvulario y perdida de amistades por emigración o cambio de domicilio. En la infancia media (6-12 años) el motivo principal de esta fase es la desarrollar el sentido de capacidad-vs-inferioridad. Las tareas de esta fase implican el dominio de las tareas escolares, solución de problemas, relacionarse con adultos, maestros y compañeros desconocidos, desarrollar el sentido de la independencia dentro del grupo familiar y desarrollar el autocontrol y tolerancia a la frustración. Las crisis y urgencias más frecuentes se relacionan con las dificultades del aprendizaje en la escuela, conflictos con compañeros, maestros y padres y cambios en la escuela. La anterior división en fases, motivos guías de desarrollo, tareas y problemas frecuentes, puede servir al clínico como guía general para evaluar/intervenir en cada caso de trastorno infantil según las pautas evolutivas. DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U CON NIÑOS
1.Evalúe las preocupaciones del niño y los adultos significativos A menudo la evaluación clínica suele comenzar pidiendo a los adultos que traen al niño por el motivo de su consulta. El terapeuta puede preguntarles sobre que aspectos del motivo de consulta les preocupa, y que les hace creer eso y/o que significa para ellos. El terapeuta puede así obtener el significado del problema presentado, y determinar si hay acuerdo entre los adultos tanto en la definición, importancia y significado del problema. Después hay que tener un espacio y tiempo a solas con el niño. Ello permite evaluar, entre otros aspectos, la posible ansiedad de separación del niño respecto a los adultos. En este tiempo a solas con el niño/a se le explica con honestidad por qué le han traído los adultos a consulta y que se le pregunta al niño/a por que estos quieren que le vea usted. Se recoge el motivo de la consulta para el niño (que puede discrepar de los adultos) y se le pregunta que le preocupa de ello. Con los niños es importante disponer de técnicas de evaluación adaptadas a ellos, que pueden afianzar la cognición imaginativa o fantástica. Estas técnicas pueden ser los tests proyectivos (que pueden tomarse como fuentes de evaluación cognitiva), el dibujo, el juego o las historietas. Estos materiales pueden revelar información sobre preocupaciones y cogniciones disfuncionales del niño. Las guías evolutivas del desarrollo infantil, como la presentada en las consideraciones teóricas, pueden servir también como guas potenciales para identificar las preocupaciones infantiles. 2.Evalúe el estado afectivo y temores del niño y los adultos significativos Algunas veces los trastornos del niño que pueden aparecer como conductas de desobediencia, ira y otras conductas disruptivas, suelen relacionarse con depresiones infantiles. También cualquier problema del niño de tipo crónico, con sus crisis urgentes, puede asociarse a depresión cuando genera malestar sostenido para el propio niño/a. Junto a la entrevista con el niño y sus allegados, se han desarrollado cuestionarios, como el Inventario de Depresión Infantil CDI (Kovacs, 1992) para evaluar la depresión infantil. Otro aspecto relevante suele ser evaluar los temores del niño y comprobar si se deben a los naturales de las fases evolutivas o tienen proporciones mayores a estas. A menudo los temores infantiles no evolutivos pueden responder a los propios temores de los adultos que viven con el niño. Los temores de los adultos pueden presionarles a conductas indebidas con sus propios hijos. El terapeuta preguntará a los adultos por estos temores generales y los referentes a sus hijos. Respecto a los adultos, los padres que tienen trastornos afectivos suelen tener un nivel de autoestima y competencia reducido para manejar los desafíos evolutivos y afectivos que les plantean sus hijos. También estos padres suelen ser menos gratificantes y afectuosos con sus hijos, teniendo estos con frecuencia a recurrir a llamadas de atención extremas como demanda de afecto; demanda que puede incluir múltiples síntomas. Es importante por tanto que el clínico pregunte por posibles síntomas depresivos en los padres y/o los evalúe con inventarios, como el Inventario de Depresión de Beck, BDI (Beck, 1979).
El clínico debe de tener clara la configuración de los síntomas del niño, en cuanto a un cuadro diagnóstico. Ello le permitirá abordar determinadas cuestiones relevantes en el malestar de la urgencia, sobretodo los aspectos más médicos del mismo. Por ejemplo el niño que padece un trastorno por hiperactividad neurológica puede necesitar de un tratamiento con psicofármacos estimulantes, no así el niño que padece una hiperactividad socioafectiva. Las guías DSM, CIE y los manuales de psicopatología infantil pueden ser de ayuda en este aspecto. 4.Evalúe las relaciones del niño con su familia, sus compañeros y maestros. Evalúe el compromiso de participación de los adultos en la terapia Respecto a la familia el clínico puede evaluar varios aspectos como si esta tiene un conocimiento adecuado del desarrollo infantil, si existen reglas claras y ajustadas, si hay cohesión en las soluciones ante los problemas del niño, si existen unas relaciones afectivas cálidas, si las expectativas respecto al niño son ajustadas a su capacidad y si existen conflictos de la pareja parental o entre hermanos. Es importante tener en cuenta que el problema del niño puede ser usado en un conflicto de pareja o familiar en las llamadas coaliciones o alianzas, donde el problema del niño ayuda a mantener en un ciclo repetitivo los conflictos de los adultos implicados. Respecto a los compañeros es importante determinar si el niño tiene amigos, la calidad, gratificación y extensión de estas relaciones, los problemas en las mismas y las propias habilidades del niño para manejarse socialmente. Respecto a los profesores es importante determinar la relación entre estos y el niño, el grado de apoyo percibido por el niño y los conflictos en curso. Por último hay que evaluar si los padres o adultos significativos desean y están dispuestos a participar en la terapia, ya que se considera un factor a menudo crucial para el éxito de la terapia infantil. En caso de objeciones se pueden evaluar las creencias que mantienen esas obcecaciones a fin de proporcionar información o acciones correctoras de las mismas. 5.Evalúe las conductas disfuncionales del niño y los adultos, y el repertorio de reforzadores Evalúe los intentos de solución, la coherencia de los mismos, y sus efectos puede constituir un aspecto crucial para el posterior diseño de tratamiento. Los intentos de solución fallidos por parte del niño y los adultos implicados pueden estar manteniendo "más de lo mismo" (Watzlawick y cols. 1989) por retroalimentación o refuerzo del problema. El terapeuta pide ejemplos al niño y los adultos de estos intentos de solución. Puede también enseñar a los adultos a recoger observaciones sobre esos intentos de solución mediante el llamado análisis funcional (antecedentes-conducta problema-consecuencias/intentos de solución). De cara a evaluar las fuentes potenciales de motivación e intereses del niño, que podrian ser utilizadas en la terapia, sé evalúa los reforzadores del niño. Para ello existen, ademas de preguntarle al niño sobre sus actividades favoritas, las llamadas escalas de reforzadores, que recogen multitud de fuentes potenciales de actividades agradables para un niño/a.
Los adultos, el niño/a y el propio terapeuta pueden presentar creencias o actitudes que pueden perjudicar el desarrollo de la terapia infantil (Woulff, 1990): Los adultos pueden mantener la idea de que es necesario que el terapeuta trabaje exclusivamente con el niño/a, que se haga una avaluación neurológica del niño para "ver que le pasa en su cabeza" sin implicarse ellos en la terapia. A menudo los padres mantienen la creencia de que traer el niño a terapia es un signo de fracaso o debilidad como padres o que el terapeuta podria preguntarles por otros problemas que tienen con consecuencias desastrosas. Estas creencias le suelen llevar a mostrarse resistentes a su implicación en la terapia. El niño/a también puede presentar creencias sobre que el hecho de venir a terapia es vergonzoso si otros niños conocidos se enteraran, que puede demostrar lo mala persona que es el/ella misma, o que cambiar podria ser aún peor que dejar las cosas como están. El propio terapeuta puede mantener a su vez creencias personales sobre la terapia infantil que puede interferir su desarrollo. Estas pueden incluir el creer que solo el debe de ser competente en el cambio (excluyendo a los propios adultos y el niño), el proponerse metas excesivamente perfeccionistas, o el confiar ciegamente en una sola estrategia de cambio. El terapeuta puede desafiar y confrontar estas creencias directamente, explicando la labor de los adultos como coterapeutas en cooperación, poniendo un periodo de prueba para reunir evidencias contrarias o esquivarlas con áreas iniciales de intervención menos amenazantes para los implicados. El terapeuta pedirá con insistencia la opinión de la familia y la del niño a sus intervenciones a fin de detectar las posibles resistencias basadas en sus cogniciones. 7.Proporcione al niño y a los adultos estrategias para mejorar el estado de animo y vencer los temores Los adultos con depresión o temores intensos deben de recibir tratamiento individualizado en un espacio distinto al del niño. La mejora del estado de ánimo o de los temores del adulto facilita el abordaje y las expectativas de autoeficacia de los adultos respecto al problema del niño/a. Los adultos pueden ser orientados también en el manejo de los temores y depresión del niño. Una serie de actividades se les puede recomendar al niño-a/adultos ante la depresión del niño/a (del Barrio, 1997): intensificar las actividades que resulten agradables, elogiar las cosas que hace bien, procurar que esté acompañado, dar apoyo en el trabajo escolar, estimular la conversación, hacer comidas qué le gusten y mantener un nivel de actividad diario constante. Con el niño puede ser necesaria la terapia cognitiva adaptada a su nivel evolutivo, que puede incluir ensayos imaginativos, uso de historias y cuentos y otros elementos atractivos para el niño. Los temores del niño/adulto pueden ser manejados con estrategias de exposición, desensibilización en vivo o imaginaria, refuerzo selectivo y diferencial y modelado de alternativas. El terapeuta puede ensayar las conductas a llevar a cabo en la consulta con el niño/a y adultos antes de su puesta a cabo en casa. 8.Use selectivamente los psicofármacos en casos graves Los terapeutas infantiles han solido ser excesivamente reacios a la intervención psicofarmacológica en niños. Es cierto que la gran mayoría de los problemas infantiles pueden ser abordados mediante procedimientos psicológicos, pero hay excepciones de necesidad de tratamiento psicofarmacológico asociado. Las psicosis infantiles, el trastorno hiperactivo neurológico, los trastornos afectivos o de ansiedad extremos y otros estados clínicos, suelen requerir de un primer e inmediato abordaje psicofarmacológico. Una vez remitido los síntomas más intensos la psicoterapia puede proseguir con más eficacia. En este aspecto hay que advertir a los padres o adultos significativos que aunque su angustia inicial se elimine con los psicofármacos y sus efectos, el problema no está aun resuelto del todo y se necesita de la psicoterapia. Una alternativa ante adultos reticentes es anticipar el efecto parcial de los psicofármacos y esperar que el problema no se resuelva del todo, para confirmar el pronóstico.
Cuando el terapeuta detecta que el niño es una especie de arma arrojadiza en los problemas entre los padres o adultos significativos, debe de confrontar a estos con este hecho directamente o exponer la posibilidad de que él sospecha que hay otros problemas en el sistema familiar o institucional que si no se abordan, la propuesta de cambio será pasajero o inefectivo. El terapeuta debe de reunir antes de hacer esta afirmación datos de peso de su evaluación. El terapeuta puede recomendar la terapia de pareja, familiar o abordaje institucional, según el caso. 10.Proporcione a los adultos y al niño habilidades de resolución de problemas, habilidades sociales y de modificación de conducta Puede ser necesario que el terapeuta enseñe y modele paso a paso con los adultos y el propio niño/a formas alternativas de conducta para manejar los, problemas en curso. Se pueden proponer, por ejemplo, técnicas de relajación para manejar la ansiedad, el refuerzo selectivo para incrementar conductas deseadas y disminuir las indeseadas, técnicas de autocontrol para el manejo de la impulsividad, y un largo etcétera de técnicas aplicables a distintas conductas disfuncionales. Lo básico es su ensayo paso por paso en consulta, usando como modelo al propio terapeuta u otros modelos relevantes (p.e otros niños en vivo o en video), el refuerzo de los logros, y su posterior puesta en práctica fuera de la consulta. En la consulta se revisan los logros y problemas de las técnicas en su aplicación real, a fin de mejorar su eficacia.
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