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PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA
Juan José Ruiz Sánchez (*)
Capítulo 16 : La P.C.U con ancianos
En el planteamiento psicoevolutivo de Slaikeu (1988) pone el inicio de la vejez sobre los 65 años. Considera que el motivo guía de esta fase es la integración de la experencia pasada-vs-desesperación. Tareas y preocupaciones específicas que corresponden a esta etapa de la vida serian: generar una segunda aspiración/nuevos estudios/intereses en pasatiempos, compartir la sabiduría de la experiencia con otros, evaluar el sentido del pasado y la satisfacción de la propia vida, disfrutar de una cantidad razonable de comodidad física y emocional y mantener una suficiente movilidad para relacionarse con el ambiente. Los problemas o crisis que más se relacionan con la vejez estarían relacionados con: dificultades financieras, conflictos relacionales con los hijos, conflictos con los vecinos o conocidos, indiferencia por parte de los familiares más jóvenes, muerte de amigos, conciencia de soledad, enfermedad o incapacidad y dificultades en la adaptación a la jubilación. Los problemas psicopatológicos que pueden generar más urgencias en el paciente anciano se relacionan con la demencia, la ansiedad, la depresión, el intento suicida, el estado confusional, los estados paranoides y los trastornos del sueño. Los ancianos suelen mantener una serie de actitudes hacia el tratamiento psiquiátrico o psicológico (Freeman y Reinecke, 1995): Rara vez solicitan tratamiento por su propia iniciativa, aunque experimenten un alto grado de malestar psíquico. Cuando comentan con el médico o el asistente social sus problemas se suelen referir a su estado físico y problemática relacional. Esta tendencia parece mantenida por creencias personales en torno a significados relacionados con que el pedir tratamiento psíquico implica que uno está loco, será ingresado, que los problemas se han de resolver por uno mismo, o que uno no debería causar ciertos problemas o cargas a otros. Esto indica que los clínicos han de tener inicialmente una actitud de entrevista directiva con estos pacientes y sus allegados, a la hora de detectar sintomatología psíquica. DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U CON ANCIANOS
1.Evalúe las preocupaciones del anciano El terapeuta puede tener en mente el listado de tareas y preocupaciones típicas de la vejez como guía para detectar las posibles preocupaciones del paciente anciano. Temas frecuentes son la pérdida de amigos y parientes, los aspectos sociales del envejecimiento, las enfermedades, el mantenimiento de la autoestima, y el cambio de roles tras la jubilación. Se puede pedir al paciente que nos comente sus problemas actuales, pedirle que le preocupa de ellos y que le hace creer eso. Inicialmente es preferible una actitud directiva en la entrevista preguntandole por posibles problemas en diversas áreas de su vida.
Autoras como Fernandez Ballesteros (1981) consideran que el funcionamiento psicológico del anciano ha de ser evaluado en una triple vertiente: (1)Funcionamiento cognitivo, (2) Funcionamiento afectivo y (3)Funcionamiento social. La evaluación del funcionamiento cognitivo trata de determinar el grado de déficit y conservación de las capacidades cognitivas del sujeto, como la memoria, la orientación espacio-temporal, razonamiento, etc. Déficits en estas áreas pueden estas relacionados con procesos demenciales o confusional de diversa etiología. Las escalas breves de detección o screening de déficit cognitivo son a menudo útiles para detectar el funcionamiento cognitivo del sujeto (p.e el Mini-examen cognoscitivo de Lobo). Si se detecta déficit sé pasaría a una evaluación neurológica y neuropsicológica más precisa mediante pruebas más específicas como el WAIS, la bateria psiconeurológica de Halstead, etc. En la evaluación del estado afectivo del anciano junto a la entrevista clínica se pueden emplear escalas e inventarios para evaluar la depresión como la escala de Zung y el Inventario de Depresión de Beck; y otras escalas para evaluar el estado mental general (p.e El examen Geriátrico del Estado Mental de Gurland, 1976). El funcionamiento social del anciano hace referencia a los recursos sociales, las actividades sociales gratificantes del anciano, y las habilidades sociales del anciano. Existen también escalas específicas para evaluar estos aspectos (Fernandez Ballesteros, 1981). 3.Evalúe el estado médico del anciano Es de suma importancia que el clínico cuente con datos del historial médico del anciano y/o datos de evaluación médica y neurológica actual. Muchos estados psicopatológicos pueden deberse a enfermedades médicas. Por ejemplo la enfermedad de Addison o hipoadrenalismo produce unos síntomas que se asemejan a la depresión clínica. La evaluación neurológica puede estar justificada en casos de detección de déficit cognitivo. 4. Evalúe la calidad de las relaciones interpersonales del anciano El anciano puede presentar conductas molestas para sus familiares como un intento de recuperar el afecto que él percibe perdido. Si ocurre este caso se deben de establecer las condiciones para que esta persona se sienta significativa en su entorno. Otras veces la familia vive la presencia del anciano como una carga obligatoria con ambivalencias entre el malestar que genera y sentimientos de culpa o responsabilidad por su cuidado. El terapeuta debe de evaluar las posibilidades alternativas a esta situación, como la existencia de redes de amigos, actividades potenciales a la rutina casera y actividades comunes más agradables con los familiares. 5. Evalúe el nivel de actividad gratificante del anciano Un anciano que se ha jubilado o ha perdido su rol funcional anterior sin haberlo sustituido por una gama de actividades agradables alternativas tiene más posibilidades de tener problemas psíquicos. El terapeuta debe de valorar el nivel de actividad actual del anciano, por ejemplo preguntandole con detalle que le describa que hace un día normal desde que se levanta hasta que se acuesta, y qué actividades le resultan más agradables. También puede preguntarle por proyectos o ilusiones anteriores no llevadas a cabo y por las posibilidades de realizarla en el momento actual. El uso de las escalas de refuerzos es otra forma de evaluar el nivel potencial de actividades agradables del anciano. El nivel general de adaptación y satisfacción del anciano vá a depender e gran parte del nivel de satisfacción que le proporciona su estilo de vida actual y las actividades con las que ocupa su tiempo. El terapeuta puede pedir al anciano que describa un día normal en su vida y que le diga el grado de satisfacción y dominio de cada actividad. Puede usar otros medios como las escalas específicas para evaluar los refuerzos del paciente y otras escalas de actividad diaria (Fernandez Ballesteros, 1981). 6. Reestructure los significados disfuncionales Una vez que el terapeuta a identificado las preocupaciones y significados disfuncionales del anciano puede trabajar en la modificación de los mismos. Utilizará los métodos cognitivos en función de la capacidad cognitiva del paciente. Con pacientes con capacidad cognitiva mas deteriorada es mejor usar señales externas y listas de recuerdos que guíen su conducta funcional. Con pacientes con una capacidad cognitiva normal pueden usarse el cuestionamiento cognitivo sobre la base de evidencias, los experimentos personales para poner a prueba sus cogniciones, usar modelos de otros ancianos que han superado problemas similares, las autoinstrucciones usar el rol playing para representar las viejas creencias y sus alternativas, etc. Como en otros casos es importante haber establecido una relación empática previa antes de realizar el cuestionamiento cognitivo. La presencia de trastornos mentales específicos como la depresión mayor, trastornos paranoides o trastornos cognoscitivo, suele conllevar el uso selectivo de psicofármacos y otras intervenciones médicas. Con frecuencia la presencia de estos trastornos se convierte en el objetivo central de la urgencia. Un objetivo complementario suele ser la psicoeducación de los familiares o sanitarios en el manejo de estos trastornos. Para este último punto el terapeuta puede usar la explicación, la biblioterapia, videocasete y el rol playing de escenificación de problemas y su manejo por modelado. 8. Atienda las necesidades médicas del paciente La presencia o sospecha de enfermedad médica debe hacer que el clínico contacte con los servicios médicos pertinentes. El terapeuta debe estar informado de la evolución y tratamiento médico del paciente, y coordinado con los especialistas que atienden esta área. Esto le permite poder abordar con mayor eficacia los significados y conductas disfuncionales que el paciente puede desarrollar en torno a este tema (ver capítulo 12). La terapia familiar o institucional con el anciano puede consistir en la búsqueda de estrategias de resolución de problemas para los conflictos relacionales que se presentan. Estas intervenciones pueden ser más eficaces si se considera el estado emocional de los implicados en esos conflictos, se les pregunta sobre sus conductas, y sus cogniciones en esas situaciones problemáticas (sus pensamientos, preocupaciones y significados), de modo que se puede trabajar en el ámbito cognitivo modificando las cogniciones disfuncionales y a nivel conductual desarrollando soluciones alternativas.
La programación gradual de actividades potencialmente agradables con el anciano es muy útil en el manejo de los síntomas depresivos, y en el nivel de satisfacción general. Se va proponiendo un nivel de actividad gradual que inicialmente puede ser llevado a cabo con el apoyo de un trabajador social o un monitor, y que sé vá revisando en consulta con el propio anciano. En este punto es importante atender a las razones y objeciones del anciano para esas actividades, de modo que se puedan diferenciar los problemas reales y sus alternativas (p.e problemas de desplazamiento) de las funciones cognitivas (p.e creerse incapaz sin evidencia de llevar a cabo una actividad).
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