PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

Juan José Ruiz Sánchez (*)
Juan José Imbernón González (**)
Justo José Cano Sánchez (**)
(*) Psicólogo Clínico
(**) Psiquiatras
ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

El terapeuta con un enfoque de P.C.U no difiere sustancialmente de otros clínicos cuando inicia su atención a una urgencia psiquiátrica. Recoge el motivo inicial de la consulta preguntando al paciente y a sus acompañantes sobre el problema o trastorno que les trae por el servicio en cuestión. Igualmente indagará sobre su duración, circunstancias vitales de aparición y grado de interferencia en su vida actual.

Desde el enfoque P.C.U se presta especial atención a que modalidad de expresión emplea el paciente y sus acompañantes para expresar el malestar objeto de la urgencia, la modalidad narrativa del síntoma principal motivo de la consulta. Una misma entidad clínica (p.e depresión) puede ser inicialmente expresada incidiendo el paciente en la visión negativa de sí mismo, sus circunstancias y sus expectativas futuras (modalidad cognitiva), o bien incidiendo sobre la pérdida de interés y descenso de la actividad (modalidad conductual), los síntomas de pérdida de apetito, insomnio, etc. (modalidad somática), y así con las otras modalidades. El terapeuta estará atento a la modalidad narrativa (como relata y cuenta su malestar, inicio, circunstancias, etc.) afín de sintonizar al mismo nivel del paciente como puente inicial de contacto con el mismo. A.A.Lazarus (1983) llama a esta actividad "puenteo".

Los datos del "puenteo" con el síntoma principal y los síntomas secundarios conformaran el punto C, del modelo A-B-C antes reseñado.

Con probabilidad la presencia de signos de psicosis, conductas de agitación o agresión requerirán intervenciones rápidas de contensión física o psicofarmacológica al interrumpirse la posibilidad de conversar con el paciente, aun así el terapeuta explicará que estas intervenciones son harán para disminuir el malestar del paciente y ayudarle a manejar sus dificultades.
En la terapia P.C.U se diferencia de las terapias cognitivas, conductuales y constructivistas a más largo plazo en que aquellas se centran en acontecimientos activadores, consecuencias y significados más generales del sujeto y sus circunstancias, y este enfoque se centra casi exclusivamente en los acontecimientos activadores, consecuencias y significados objetos de la urgencia misma. La urgencia presentada puede enmarcarse en problemas más generalizados de la vida del sujeto, y tras su posible resolución requerir una terapia más continuada. También puede darse el caso de que la intervención de urgencia produzca el efecto "bola de billar" y modifique secuencias de malestar más amplias de la vida del sujeto. Para afianzar esta última posibilidad se trabaja con el modelo A-B-C de evaluación e intervención de la P.C.U

Es importante recoger la duración, contexto de inicio y desarrollo del síntoma principal, como también conocer su secuencia de activación en función de sus modalidades predominantes. Para A.A.Lazarus (1983) parece que muchas personas tienen "modalidades de detonamiento" relativamente estables en distintas situaciones vitales. El estudio de la secuencia de activación es relevante para la selección de técnicas apropiadas de tratamiento.

El terapeuta preguntará paciente y/o a sus acompañantes ejemplos específicos de como se pone en marcha las secuencias del malestar objeto de la urgencia ("puenteo" de A.A.Lazarus, 1983). Partiendo de como y en qué canal relata el sujeto su malestar le preguntará por ejemplos recientes de en qué circunstancias ocurre, tras que eventos, etc.

Un sujeto relata la presencia de síntomas de ansiedad, sensación de ahogo, taquicardia y temor a un infarto (síntomas de la modalidad somática que sé podrian catalogar como de pánico), tras un conflicto puntual con la pareja (modalidad interpersonal). El terapeuta tendrá una secuencia de activación inicial de tipo interpersonal-somática.

Otro sujeto puede presentar ansiedad y temor intenso (modalidad afectiva) ante sus interpretaciones infundadas y delirantes de ser espiado (modalidad cognitiva). El terapeuta tendrá en este caso una secuencia de activación inicial de tipo cognitivo-afectivo.

Detectar el eslabón modal en que se activa la secuencia de la urgencia (es decir la relación A-C del modelo) es importante de cara a seleccionar los procedimientos de intervención de manejo de la situación desencadenante o precipitante.

Cuando la circunstancia de la urgencia lo permite, puede ser de utilidad preguntar al sujeto sobre sus experiencias pasadas en su niñez, adolescencia y adultez, la existencia de trastornos mentales en su familia y las relaciones pasadas y actuales entre ellos, con la finalidad de entender la conexión pasado-presente en la que se enmarca la urgencia. Hay que tener en cuenta que el relato del sujeto se hace en términos de los significados personales que este hace de su experiencia, más que en la reminiscencia objetiva de hechos acaecidos.

El recabar datos biográficos y de los familiares permite al terapeuta generar hipótesis de la etiología del trastorno, no solo en el plano de los datos brutos de las experiencias relatadas (p.e la existencia de antecedentes depresivos en la familia) sino también del significado actual que el sujeto otorga a tales experiencias, y su posible conexión con la urgencia. Nos encentraríamos así con una conexión Ap-Aa-C (Acontecimiento pasado-Acontecimiento actual y Consecuencia-Motivo de consulta).

Las terapias cognitivas y constructivistas se interesan por significados personales de ámbito general como las creencias personales generalizadas, los significados del si-mismo o los estilos de pensamiento distorsionados del sujeto. Aunque la P.C.U puede encaminarse a detectar esos significados, su ámbito de aplicación es más limitado y modesto.

En el caso de la P.C.U interesa recabar tanto el significado de los eventos acaecidos relaciónados con la urgencia en su orden-modalidad de activación (punto A reciente) y la misma modalidad de su presentación (punto C reciente).

Tras haber recogido la conexión A-C, el terapeuta indaga al sujeto y sus allegados por los significados de estos dos extremos.

Para recabar información de los significados subjetivos el terapeuta se puede valer de varios métodos cognitivos:
(1)Preguntar sobre las atribuciones del malestar presentado, a que causas atribuye su malestar.
(2)Escuchar las opiniones valorativas espontáneas del sujeto de lo acaecido y su malestar.
(3)Preguntarle sobre sus pensamientos y significados al respecto de lo acaecido y su malestar, que le hace pensar eso, que se le pasa por su cabeza, y que significa para el/ella.
(4)Usar procedimientos imaginativos de hacer pasar en modo ralentizado el evento y sus consecuencias preguntando por el diálogo interno que se produce al simular la secuencia A-C.
(5)Usar procedimientos experienciales para activar significados de difícil acceso consciente, como el uso de la focalización, la silla vacía o el rol-playing psicodramático.
(6)Estando atento a cambios de humor en las sesiones, y otros indicadores como gestos-posturas repetitivos, cambios de la voz, vestimenta, etc.; preguntando entonces por sus pensamientos-sentimientos en ese momento señalando lo observado.
(7)Estando atento a los propios sentimientos del terapeuta en la misma sesión, su carácter e intensidad, de modo que los conecte con el transcurso de la relación terapeútica en curso y los actos de su paciente que parecen haberlo generado (Safran y Segal, 1994). El terapeuta expresa sus sentimientos y la conducta observada de su paciente con los que parece ir conectado, preguntando a su paciente sobre como se siente y que piensa en ese momento ("observación participante"). Por ejemplo: "Tengo la impresión de que usted está siendo muy reservado conmigo en este momento. ¿Coincide esto con lo que usted siente y piensa en este momento?" .

Los datos recogidos durante la primera entrevista proporcionan la información suficiente para iniciar la terapia P.C.U. La modalidad preponderante de expresión de la urgencia conforma el punto C del modelo A-B-C. Los acontecimientos activadores inmediatos (y los históricos como contexto longitudinal) según su modalidad u orden de disparo conforman el punto A del modelo A-B-C. Los significados personales tanto sobre el punto A, como del punto C, se refieren al punto B del modelo A-B-C de la P.C.U.

Una vez que el terapeuta tiene los datos A-B-C ya tiene una información suficiente para iniciar la psicoterapia cognitiva de urgencia.

Habitualmente, cuando se trata de casos graves, como una psicosis aguda, es habitual comenzar reduciendo el punto C de reacción excesiva o disfuncional, por ejemplo mediante fármacos y eventualmente retirando al sujeto de su medio o estresores, punto A, mediante su ingreso en un espacio de seguridad para él y las personas de su entorno (p.e unidad hospitalaria de psiquiatría). Una vez reducido el grado excesivo de la urgencia, se pueden abordar tanto el modal de activación estresor como los significados personales implicados.

La secuencia habitual de trabajo terapéutico suele ser por lo general, aunque no siempre, comenzar trabajando con la reducción del malestar en el punto C (según su modalidad), a continuación afrontando el primer eslabón de activación de la urgencia en su punto A (según su modalidad), y por último los aspectos de significado personal, en su punto B.

Secuencia de intervención habitual: C A B

Al ser la P.C.U una terapia de urgencias y a corto plazo suele adoptar un rol más directivo y psicoeducativo que otras terapias a más largo plazo. Es posible que el terapeuta comparta su formulación A-B-C con el paciente y familiares y le sugiera las pautas de intervención a seguir. Este rol es habitual ya en el modelo médico y la terapia cognitiva-conductual en general. La mayor dificultad del mismo se encuentra con pacientes poco colaboradores que pueden estar obteniendo ciertos beneficios de su trastorno, con escasa "conciencia de enfermedad" o con problemas de personalidad asociados.

El terapeuta debe estar atento a las dificultades antes adoptadas e intentar adoptar su estilo de intervención a esos casos. A mayor reactancia o resistencia del paciente, es deseable adoptar un estilo menos directivo y más exploratorio, proponiendo la secuencia de intervención como propuestas que han funcionado en otros pacientes, pidiendo la opinión del paciente, usando periodos de prueba, y especialmente estando atentos a sus propias reacciones emocionales-conductuales y significados personales de "contratransferencia" en la relación terapeútica (Safran y Segal, 1994). Si el terapeuta se detecta en el mismo esas dificultades puede autoaplicarse las mismas intervenciones de la P.C.U.

El terapeuta expone al paciente al final de la primera sesión de evaluación la hipótesis A-B-C y la posible secuencia de intervención para intentar manejar la urgencia mediante cinco sesiones de 45 minutos. Añade que en la última sesión se puede decidir el alta del paciente o la continuación de su trabajo en un formato de terapia más extenso ya no tan solo centrada en la urgencia. Si el paciente accede sé continua ya en la misma primera sesión con las intervenciones iniciales (habitualmente centradas en los extremos A-C). Si el paciente rechaza el formato de terapia sé evalúa la posibilidad de otras intervenciones-terapeutas alternativos, como un enfoque centrado más en él diagnostico de los síntomas-C y de tipo más médico-psicofarmacológico.

El terapeuta da opción al paciente de elegir o rechazar el formato de terapia P.C.U.

1-En la entrevista inicial se trata de establecer la secuencia de activación de la urgencia A-B-C
2-La secuencia de activación ofrece información sobre las áreas de intervención.