PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

 

Juan José Ruiz Sánchez (*)

Juan José Imbernón González (**)

Justo José Cano Sánchez (**)

(*) Psicólogo Clínico

(**) Psiquiatras

ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

 

Capítulo 6 : Métodos de intervención en la P.C.U

A. Métodos cognitivos:

• 1. Explorar y explicar el modelo A- B-C
• 2. Debate cognitivo de exigencias
• 3. Inoculación al estrés
• 4. Diarios personales para comprobar significados subjetivos
• 5. Psicoeducación

B. Métodos afectivos:

• 6. Focalización
• 7. Inducción de escenas cargadas afectivamente
• 8. Silla vacía

C. Métodos somáticos:

• 9. Relajación
• 10. Hipnosis
• 11. Consejo médico
• 12. Psicofármacos como facilitadores

D. Métodos interpersonales:

• 13. Entrevista y orientación familiar
• 14. Entrevista y orientación de pareja
• 15. Consejo conductual para familiares
• 16. Observación participante

E. Métodos conductuales:

• 17. Ensayo, modelado y rol-playing
• 18. Exposición-desensibilización sistemática
• 19. Entrenamiento asertivo-habilidades sociales básicas
• 20. Asignación de tareas

Cualquier método de intervención de las terapias cognitivas, conductuales, constructivistas y experienciales puede ser usado por la P.C.U, dada su vocación multimodal. Los procedimientos reseñados no pretenden ser una lista completa. Se han escogido por la posibilidad de ser aplicados a lo largo de pocas sesiones y por ser efectivos en muchos trastornos emocionales.

A. Métodos cognitivos:

1. Explorando y explicando el modelo A-B-C

Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los acontecimientos en sí mismos, sino al significado que se les otorga a aquello subjetivamente. Una urgencia (punto C) puede ser activada por una serie de acontecimientos multimodales (punto A), que son interpretados subjetivamente mediante significados personales (punto B).

El sujeto evalúa los sucesos de punto A, y su propio trastorno del punto C ("modelo de enfermedad o conciencia de enfermedad"). El terapeuta explora y después explica a su paciente la secuencia de activación de la urgencia, y como sé podría intervenir en ella.

El modelo A-B-C de la P.C.U supone que el sujeto de la urgencia está respondiendo a tres cuestiones de significado: "¿Cómo valoro y qué significa para mí lo ocurrido? (Significado de A), ¿Cómo me valoro a mi mismo/a ante todo esto? (Significado de nexo A-C), ¿Qué me está pasando y que significa para mí? (Significado de C) ".

El modelo A-B-C fue introducido en la psicoterapia por Albert Ellis (1962) en su Terapia Racional Emotiva Conductual (R.E.C.T).

2. Debate cognitivo de exigencias:

Los significados personales pueden adoptar la forma de actitudes inflexibles y exigentes, que predisponen al sujeto a no tolerar el curso de los eventos cuando estos no coinciden con sus metas personales. Ellis y su R.E.C.T proponen identificar esas exigencias, calibras sus consecuencias negativas, diferenciarlas de las preferencias personales y reducir su influencia mediante el uso de su cuestionamiento filosófico (método socrático) y empírico (búsqueda de evidencias).

El cuestionamiento de las exigencias se potencia con otras tareas emocionales (p.e la imaginación racional emotiva, él dialogo de las dos sillas; una con la actitud de exigencia y la otra con la preferencia) y conductuales (p.e el afrontamiento de situaciones que se perciben como intolerantes).

3. Inoculación al estrés

Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrés de los pacientes ante situaciones concretas. Primero se lista los pensamientos y significados personales asociados a esas situaciones de estrés y ansiedad. Posteriormente se le enseña un procedimiento de relajación. En el tercer paso se elabora una jerarquía de situaciones activadoras y se eligen pensamientos alternativos de afrontamiento de las mismas. El cuarto paso consiste en un ensayo cognitivo-imaginario de la jerarquía desde niveles más fáciles a más difíciles con la relajación y los pensamientos de afrontamiento. El último paso consiste en afrontar las situaciones en la realidad.

4. Diarios personales para comprobar los significados subjetivos

En determinados sujetos puede ser más efectivo comprobar el funcionamiento real de sus significados personales disfuncionales que cuestionarlos mediante el diálogo socrático. Para ello el terapeuta puede diseñar una hoja, donde en su encabezado está escrito el significado disfuncional (p.e "Soy un inepto, todo me sale mal") y debajo del mismo varias columnas de registro de datos en distintas áreas de la vida del paciente (p.e familia, trabajo, amigos, ocio) donde el paciente debe de recoger datos que des-confirmen ese significado. De esta manera el sujeto puede por sí mismo comprobar que sus reglas o significados personales pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia cotidiana.

5. Psico-educación:

Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los principios y reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboración activa de los pacientes en ellas. En los últimos años se ha añadido también la necesidad de explicarles a los pacientes y sus allegados el conocimiento actual sobre determinados trastornos mentales y el manejo de ciertos factores para su mejor pronóstico. El terapeuta explica y enseña al paciente y familiares a cómo manejar ciertos aspectos del trastorno en cuestión, como el uso-seguimiento adecuado de la medicación, señales de recaída, estilos de comunicación adecuados con el paciente y la resolución de problemas frecuentes.

B. Métodos afectivos:

6. Focalización

Esta técnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que parecen poco claro. Cuando el sujeto presenta un estado de ánimo o situación donde presenta un malestar indeterminado o difícil de definir por el mismo, puede ser invitado a focalizar su experiencia interna. Primero se induce un estado de relajación y tranquilidad, y se invita al sujeto a recorrer sus experiencias internas poniéndose poco a poco en contacto con ellas, sin ponerle nombre. Una vez sumergido y en contacto con estas experiencias, buscará un nombre o adjetivo para las mismas.

Tratará de comparar la simbolización por ese nombre-adjetivo con su misma experiencia, hasta que encaje bien para él. Una vez en este punto y habiendo emergido nuevos significados se puede hacer preguntas sobre los mismos (p.e: "¿Que indica esto sobre mi vida?, ¿Que podría hacer ante esto?, Etc.). El enfoque fue creado por Gendlin dentro de la tradición experiencial de la psicoterapia. Greenberg y cols. (1996) lo han desarrollado en combinación al uso de imágenes para generar nuevos significados ante experiencias vividas de manera confusa o poco clara.

7. Inducción de escenas cargadas afectivamente

Ensayos cognitivos e imaginarios haciendo describir la escena donde se produjo una reacción o conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y sensaciones corporales y la cadena de auto dialogo interno, de manera pausada como a cámara lenta, pueden facilitarle al sujeto la toma de conciencia de los significados otorgados a distintas situaciones donde este ha actuado de manera impulsiva, exagerada o en "acting out".

También se puede regresar en estado de relajación a escenas del pasado relevantes usando el mismo procedimiento, o introducir secuencias de reacciones alternativas y su visualización.

La Imaginación Racional Emotiva (Maultby, 1971) usada en las intervenciones de la R.E.C.T de Ellis, emplea a fondo la inducción de escenas cargadas afectivamente tanto para la identificación de significados disfuncionales como para sus alternativas, mediante la inducción de reacciones emocionales extremas y posteriormente de otras más moderadas.

Greenberg y cols. (1996) usan la inducción de escenas sobrecargadas afectivamente para facilitar el acceso o conciencia de significados ante reacciones del sujeto vividas como exageradas e impulsivas, sin conciencia del motivo de las mismas.

8. Silla vacía

Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a él está otra vacía, que puede representar a una persona significativa de su vida o también un aspecto distinto de él mismo. Se trata de establecer un diálogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos significados que puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresión de deseos ante auto exigencias personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado (p.e duelo). El terapeuta puede ofrecer sugerencias para desarrollar los diálogos, pero no interviene en los sentimientos y significados que el sujeto produce.

La silla vacía también puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales (p.e una exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.e derecho a cometer errores).

La técnica de la silla vacía fue creada por Perls en su terapia Gestalt. Han sido desarrollados por los modernos enfoques cognitivos-experienciales (Greenberg y cols.1996) para afrontar significados y experiencias contrapuestas en las personas de manera vivencial y directa.

C. Métodos somáticos

9. Relajación

Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensión muscular y el control respiratorio adecuado. Hay muchos métodos de relajación. En la clínica el más habitual es el método de Jacobson, centrado en la relajación progresiva muscular, primero tensando y después destensando varios grupos musculares; y el método de Schultz, que se basa en una relajación más mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo cardiaco, etc.

La relajación se emplea en la reducción de la ansiedad, por lo que suele formar parte de las estrategias generales del afrontamiento de los trastornos de ansiedad. También usa con profusión en los trastornos psicosomáticos y el alivio del dolor asociado a enfermedades o ciruja.

10. Hipnosis

La hipnosis supone habitualmente la inducción previa de la relajación, continuada con fijación en sensaciones corporales y sensoriales y la repetición monótona de frases sugestivas. Una variante es la auto hipnosis donde el sujeto aprende a inducirse el mismo el estado hipnótico. Hay muchos formatos de hipnosis (uno de los más famosos es la técnica de Erickson que emplea la hipnosis como intervención paradójica). Las técnicas cognitivas pueden ser asociadas a la hipnosis para ser practicadas como auto instrucciones o significados alternativos. La aplicación de la hipnosis abarca el campo de los trastornos disociativos, los trastornos de ansiedad, el manejo del dolor asociado a enfermedad y ciruja, y otras áreas.

11. Consejo médico

El manejo de distintos trastornos con componentes somáticos, la dieta, nutrición y uso de psicofármacos, suele ser competencia del médico y otros sanitarios. El seguimiento de las prescripciones médicas aumenta cuando el clínico evalúa y conoce el modelo de enfermedad del paciente, el significado subjetivo de esta, y los factores que pueden aumentar su motivación para el seguimiento correcto del tratamiento. Un objetivo básico de la P.C.U en urgencias relacionadas con el curso de trastornos crónicos (p.e trastorno bipolar) es la psico-educación del paciente en su propia vulnerabilidad personal y su manejo.

12. Psicofármacos como facilitadores

Los psicofármacos pueden reducir la ansiedad, la desorganización del pensamiento y la depresión extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman Bellack y Siegel (1986) la combinación de psicofármacos y psicoterapia es útil siempre que la proporción de las dosis de medicación no interfiera con la motivación, y los procesos cognitivos del sujeto de cara a la psicoterapia, permitiéndole participar en ella.

D. Métodos interpersonales

13. Entrevista y orientación familiar

En determinados casos es importante contar con la evaluación del funcionamiento y apoyo familiar con relación a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un problema más global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel de paciente identificado para desviar otras cuestiones aún más problemáticas que podrían desestabilizar su grupo de referencia. Por otro lado el estrés familiar y las "emociones expresadas" en el mismo pueden afectar al transcurso y las hospitalizaciones por urgencias de determinados trastornos como la esquizofrenia.

En los casos anteriores habrá que contar con la posibilidad de contar con los familiares implicados, invitando a aquellos interesados a la terapia (no se sostiene la rigidez de todos o ningunos de las antiguas terapias familiares). En estos casos es importante detectar tanto las secuencias de relación entre ellos como los significados que otorgan a la urgencia. En el contexto de la P.C.U el terapeuta puede proponer intervenciones cortas y focales a los problemas presentados, orientar a la familia (psico-educación) y mostrarle el manejo de ciertos problemas (consejo conductual).

14. Entrevista y orientación de pareja:

El formato de la P.C.U suele ser más corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por lo que las intervenciones en este ámbito son centrar exclusivamente en torno a la activación de la urgencia y su manejo.v

El terapeuta tratará en estos casos de evaluar la relación entre la urgencia y ciertos problemas del funcionamiento de la pareja. Prestará especial atención a los llamados "nudos sistémicos" (Procter, 1981,1987) o secuencias de significados y acciones disfuncionales entrelazadas de la pareja.

Por ejemplo un marido depresivo puede sostener la construcción de significado personal siguiente: "Mi mujer trabaja demasiado y en casa se dedica a los niños. Me dedica poco tiempo a mí", seguido de acciones como decirle a su esposa que trabaje menos y que dediquen más tiempo a salir fuera de casa. La esposa, paralelamente, sostiene el significado siguiente: "Solo quiere estar tranquilo y me ayuda poco en casa con los niños. Quiero descansar los fines de semana en casa", seguido de acciones como decirle a su marido que dedique más tiempo a los niños y a estar en casa los fines de semana. Las acciones y significados de ambos sé refuerzan y retroalimentan mutuamente.

El terapeuta mostraría a la pareja, por ejemplo por esquemas dibujados o por rol playing, el nudo sistémico, y sugiere alternativas al mismo.

15. Consejo conductual para familiares

En casos de problemas infantiles, enfermedades crónicas con situaciones de urgencias y otros trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una guía para entender lo que está sucediendo y/o manejar problemas inmediatos. El terapeuta informa y muestra a la familia aspectos del problema y manejo de ciertos ámbitos del mismo. Para ello usa tanto la psico-educación como la guía en estrategias conductuales para la resolución de ciertos problemas. Por ejemplo los padres pueden ser aconsejados en el manejo de las conductas depresivas y de llanto de su hijo, aprendiendo a reforzar diferencialmente ciertas conductas que disminuyan el afecto depresivo. La familia del sujeto psicótico puede ser informada de "como hablarle" al paciente, etc.

16. Observación participante

El psiquiatra interpersonal Sullivan (1953) concedió gran importancia al uso de la relación terapéutica con el fin de evaluar y producir cambios significativos en el paciente. Safran y Segal (1994) han ampliado estas estrategias: La observación participante permite al terapeuta sentir el influjo relacional del paciente y observar como participa en esa relación. Consiste en tres pasos. En primer lugar el terapeuta debe atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción ("¿Cómo me siento ahora con este paciente, que me veo impulsado a hacer?"). En segundo lugar trata de identificar los llamados "marcadores interpersonales", es decir las conductas en la sesión que suscitan sus reacciones, y en tercer lugar trata de desengancharse de ese influjo dejando de emitir respuestas complementarías al esquema interpersonal del paciente y meta-comunicando ese influjo en forma de hipótesis. En la P.C.U se puede emplear la observación participante en el manejo de la urgencia, cuando el paciente parece presentar pautas relacionales disfuncionales que podrían reflejar su esquema interpersonal de relación con otros significativos

E. Métodos conductuales

17. Ensayo, modelado y rol playing

El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, incluyendo todas las citadas en los otros métodos multimodales, puede ser más efectivo si el terapeuta hace de modelo progresivo de la tarea a llevar a cabo, hace que el sujeto la repita, instruyéndole en sus pasos, propone acercamientos progresivos a la misma desde paso más fáciles a difíciles, anima y refuerza los progresos, y ambos simulan las escenas donde esas habilidades pueden ser llevadas a cabo.

A veces el ensayo puede ser imaginario (ensayo cognitivo) centrado en el afrontamiento de escenas futuras posibles, o haciendo que este ejecute ciertas conductas en vivo en la sesión (ensayo conductual) al simular una situación representada. Las técnicas psico-dramáticas pueden combinarse perfectamente con el ensayo, modelado y rol playing.

18. Exposición-desensibilización sistemática

La persona puede ser ayudada a afrontar temores y cuestiones subjetivas que le generan ansiedad extrema mediante un acercamiento gradual y jerarquizado a sus temores personales, usando paralelamente él entrenamiento en relajación (desensibilización sistemática). Se elabora una jerarquía de escenas de ansiedad graduadas de menor a mayor grado de malestar, se instruye al sujeto en relajación y se le expone a las mismas imaginariamente o en vivo usando la relajación. Se ha comprobado que la desensibilización sistemática es más efectiva si el sujeto mantiene la escena aunque genere ansiedad y al mismo tiempo relajen la tensión, más que apartarla al primer signo de tensión y relajarse (Goldfried, 1995).

Un método similar al anterior es la exposición. La diferencia con la desensibilización es que aquí el sujeto imagina o se enfrenta en vivo a la escena o situación ansiógena de manera más directa (existen poca jerarquización), hasta que su ansiedad vá disminuyéndose (habituación), sin usar habitualmente la relajación y previniendo (prevención) la respuesta de escape o huida de ellas (que pueden ser también pensamientos distractores.

19. Entrenamiento asertivo-habilidades sociales básicas

Algunos sujetos pueden carecer de las habilidades básicas para tratar con otras personas (p.e iniciar y mantener conversaciones) o exponer sus deseos y opiniones personales de manera directa pero no agresiva (asertividad). En estos casos se suele requerir in enfrenamiento sistemático en asertividad y/o habilidades sociales. En la P.C.U debido a su brevedad, se seleccionan y trabajan las áreas deficientes en estos aspectos de manera puntual con relación a la urgencia. El modelado, el ensayo de conducta y el rol-playing se usa para el entrenamiento en esas habilidades. Una cuestión adicional es detectar los significados personales que la están inhibiendo, y ofrecer puntos de vistas alterativos, como los llamados "derechos asertivos" (Smith, 1977).

20. Asignación de tareas

Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del paciente o en la sala del hospital y sé sugiere su aplicación a determinadas situaciones, de modo que a la vuelta a la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la asignación de tareas es practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de modo que se facilite el aumento de la confianza del sujeto en sus propios recursos de afrontamiento, sus expectativas de auto eficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y cols.1996; Guidano, 1994).

Las tareas pueden ser divididas en su finalidad:

• De cambio: Ejecución de alternativas al problema con nuevos efectos
• De exploración: Invitación a contactar con significados alternativos

Resumen

1. Las técnicas de la P.C.U se pueden agrupar multimodalmente en estrategias cognitivas, afectivas, somáticas, interpersonales y conductuales.
2. Las técnicas de la P.C.U se seleccionan según el orden de activación o secuencia de la urgencia, en su modelo A-B-C revisado.