PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA

 

Juan José Ruiz Sánchez (*)

Juan José Imbernón González (**)

Justo José Cano Sánchez (**)

(*) Psicólogo Clínico

(**) Psiquiatras

ESMD-ÚBEDA, 1ª Edición 1999

 

Capítulo 8: La P.C.U de la manía

MANÍA. CONSIDERACIONES TEÓRICAS

La prevalencia del trastorno bipolar está en torno al 1% de la población. Su incidencia suele ser similar en varones y mujeres; aunque algunos autores encuentran una frecuencia ligeramente mayor en mujeres. La edad media de inicio suele ser durante los 30 años, pero una tercera parte comienza antes de los 20 años. En general se considera que la edad de comienzo sé sitúa entre el final de la adolescencia y principios de la edad adulta.

El episodio maniaco del trastorno bipolar se caracteriza por un funcionamiento cognitivo donde el sujeto experimenta grandiosidad o suspicacia, optimismo o temeridad. Presenta trastornos del pensamiento como la fuga de ideas, trastornos del juicio-razonamiento, distraibilidad y alucinaciones. En el funcionamiento psicomotor presenta agitación intensa. Experimenta poca necesidad de dormir y con frecuencia hipersexualidad. El sujeto presenta un patrón de conducta caracterizado por la implicación en actividades peligrosas y temerarias, como el despilfarro de dinero o la ejecución de conductas de alto riesgo. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con estados maniacos intenta suicidarse.

La clínica de los trastornos bipolares comprende al menos cuatro grupos de trastornos: (1) el trastorno bipolar I (ocurrencia de uno o más episodios maniaco o mixto), (2) el trastorno bipolar II (episodios recurrentes de depresión mayor y de hipomanía), (3) el trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar (síntomas psicóticos durante los episodios maniacos o depresivos que persisten tras remitir aquellos estados afectivos) y (4) la ciclotimia (análogo sub-sindrómico del trastorno bipolar).

El trastorno bipolar tiene una causa biológica. Esta no es una contraindicación para que los tratamientos psicosociales puedan ser útiles en su manejo. Ramirez-Baso y Thase (1996) afirman que del 15-46% de los pacientes con este trastorno tienen niveles de litio fuera del adecuado, facilitándose así sus recaídas. Estos autores proponen cuatro caminos mediante los que se puede intervenir psicológicamente en este trastorno: (1) Mejorando la adherencia al tratamiento farmacológico, (2) Identificando y manejando los síntomas sub-sindrómicos entre recurrencias, (3) Manejando el curso de los síntomas sub-sindrómicos y (4) Manejando los estresores psicosociales. En el enfoque de la P.C.U al menos pueden ser abordados aspectos de los puntos (1) y (4), y otros adicionales.

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE MANIACO

• 1. Evalúe las cogniciones maniacas o hipomaniacas
• 2. Evalúe el estado anímico
• 3. Evalúe los síntomas físicos presentes
• 4. Evalúe los cambios relacionales previos y posteriores
• 5. Evalúe la conducta maniaca o hipomaniaca
• 6. Identifique y corrija las cogniciones disfuncionales del paciente sobre su enfermedad y la medicación. Atención a cogniciones híper positivas
• 7. Ayudele a estar precavido cuando su estado de ánimo sea demasiado alto o demasiado bajo
• 8. Eduque al paciente y familiares sobre la importancia y manejo de la medicación preventiva y sintomática
• 9. Indiquele y practique con el paciente el control de estímulos y la resolución de problemas en situaciones de riesgo
• 10. Entrene al paciente a modular su grado de actividad en función de su estado anímico

1. Evalúe las cogniciones maniacas o hipomaniacas

Es poco frecuente que un paciente con un estado maniaco o hipomaniaco solicite ayuda. Sus familiares suelen ser los demandantes de la misma.

El terapeuta está atento a lo que dice el paciente e informan sus familiares. El paciente presenta un pensamiento híper positivo como grandes ideas de invulnerabilidad y/o delirios de grandeza que pueden llevarle a actos peligrosos y expectativas de éxito demasiado optimistas.

Se debe preguntar al paciente sobre sus actitudes y creencias respecto a su enfermedad y la medicación, ya que una disfunción en esta área conlleva un mal ajuste de la medicación y repetidas recurrencias. Este punto puede convertirse en el objetivo central de la P.C.U con estos pacientes.

2. Evalúe el estado anímico

Cuando el sujeto está exaltado, su estado de ánimo suele ser de afable, cordial y generalmente entusiasta; con frecuencia induciendo al clínico a contagiarse con reír o sonreír. De otro lado este estado afectivo puede variar rápidamente (labilidad afectiva) y hacer que el sujeto se vuelva irritable, colérico o triste, sin mediar evento aparente alguno. El paciente puede presentar también un estado irritable, suspicaz y paranoide, pudiendo presentar actos de violencia, o intento de suicidio en estados disfóricos.

3. Evalúe los síntomas físicos presentes

La reducida necesidad de dormir se suele presentar en casi todos los pacientes, ya que el paciente no se siente cansado. Incluso el paciente puede comer muy poco al estar ocupado en otras actividades. También puede presentar híper sexualidad con gran actividad sexual, respecto a su nivel previo.

Se debe tener en cuenta si el paciente usa fármacos antidepresivos, ya que estos pueden precipitar una manía, incluso si se combinan con el litio (Hyman, 1992). También el periodo de postparto en las mujeres con una historia anterior de trastornos afectivos en este periodo, presentan mayor riesgo de episodios maniacos. Este último dato se relaciona con una situación hormonal que favorece el trastorno.

Respecto al diagnóstico psiquiátrico es importante el diagnóstico diferencial con los trastornos maniacos secundarios a enfermedad orgánica o inducida por drogas, la esquizofrenia, el trastorno ciclotímico, el abuso de drogas-alcohol, trastornos de la personalidad (p.e histriónica) y las crisis epilépticas del lóbulo temporal.

4. Evalúe los cambios relacionales previos y posteriores

Debido a la vulnerabilidad del paciente, este puede presentar una recaída maniaca no solo por el no seguir el tratamiento médico. Los conflictos familiares, de pareja y sociales de carácter crónico o agudo también pueden desencadenar los episodios maniacos.

Es importante evaluar la presencia de tales conflictos tanto en las fases previas al episodio como posibles desencadenantes, como posteriores al mismo, de cara al apoyo social que puede recibir el paciente en el manejo de su trastorno.

5. Evalúe la conducta maniaca o hipomaniaca

El sujeto con un estado maniaco e hipomaniaco suele implicarse en actividades de alto riesgo para sí mismo o sus allegados. Puede malgastar los ahorros familiares, hacer dudosas inversiones o donativos, o presentar conductas de alto riesgo (p.e conducir temerariamente o hacer piruetas en cornisas de edificios altos). Es importante preguntar a los allegados por la presencia de tales conductas con el fin de llevar a cabo medidas preventivas de las mismas.

6. Identifique y corrija las cogniciones sobre su enfermedad y la medicación. Atención a cogniciones híper positivas

La presencia de cogniciones híper-positivas como la creencia en la propia superioridad y las expectativas de éxito exageradas de los proyectos o deseos personales manifestados o detectados al preguntarle por ellos al paciente, se cuestionan con base a la petición de evidencias pasadas, las probabilidades reales o la propia información del terapeuta. Para ello el terapeuta debe de distanciarse del tono eufórico del paciente por el que puede ser contagiado, incluso cambiando a un semblante más serio y una actitud corporal de distancia y mayor formalidad.

Se debe preguntar al paciente y allegados sobre la conciencia de enfermedad que tiene este (p.e: "¿Qué trastorno cree usted que tiene para que le hayan traído hasta aquí?") Y su actitud hacia la medicación (p.e "¿Para qué cree usted que se le ha indicado tomar esta medicación?").

Las disfunciones en las actitudes en esta área se intentan de corregir proporcionando información al paciente sobre la enfermedad que padece y su tratamiento tanto farmacológico como, psicosocial (psico-educación).

El abordaje cognitivo es más factible tras un abordaje farmacológico que reduzca inicialmente la intensidad de la manía y la hipomanía.

7. Ayúdele a estar precavido cuando su estado de ánimo sea demasiado alto o demasiado bajo

Puede ser útil confeccionar una lista de síntomas por escrito para el propio paciente y sus familiares en forma de tres columnas (Ramirez-Basco y Thase, 1997) de los síntomas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales que aparecen en los tres estados anímicos: normal-depresivo-maniaco. Por ejemplo:

 

Estas listas pueden servir de recordatorios como síntomas de alarma para buscar tratamiento y adoptar precauciones por el paciente y familiares. Las notas de precauciones y tratamiento pueden ser añadidas por escrito a la triple columna anterior.

8. Eduque al paciente y familiares sobre la importancia de la medicación preventiva y sintomática

Se le explica al paciente/familiares la importancia del seguimiento adecuado de la medicación y se le pide su opinión para comprobar su entendimiento de lo expuesto y su acuerdo al respecto. También se le explica las consecuencias positivas/negativas de seguir o no la medicación, y de nuevo se le pide feedback de comprensión-acuerdo.

 A los familiares y al propio paciente se le explica el evitar recompensar el seguimiento de la medicación, pues la recompensa es intrínseca a su seguimiento.

Otra estrategia es anticipar con el paciente posibles obstáculos para no seguir la medicación y estrategias para manejar estos casos. El terapeuta puede preguntar: "¿Qué podría pasar para que no tomaras la medicación?", “¿Qué sucedió otras veces que no la tomaste?"."¿Qué podrías hacer para superar ese obstáculo?". Los problemas y las estrategias de manejo pueden ser entregadas por escrito o en medios audiovisuales. También se pueden programar sesiones de seguimiento con la familia-paciente para comprobar si han surgido obstáculos y su manejo efectivo.

9. Indique y practique con el paciente el control de estímulos y la resolución de problemas en situaciones de riesgo

Una vez que el paciente se encuentra más eutimico, puede abordarse una estrategia que combina el control de estímulos y la resolución de problemas de situaciones de riesgo. Se trabaja con el paciente en identificar y definir lo más específicamente las situaciones de recidiva, el generar y escoger soluciones alternativas al problema en función de sus ventajas-desventajas potenciales, se especifican el cómo/cuando de la ejecución de la tarea escogida de resolución y se revisan sus resultados tras su puesta en práctica.

El control de estímulos puede formar parte de las estrategias de resolución de problemas informando y recordando al paciente y allegados que este evite ciertos lugares y actividades cuando está en una fase maniaca, como por ejemplo los bares, las sustancias psicoactivas y la conducción.

10. Entrene al paciente a modular su grado de actividad en función de su estado anímico

Cuando el paciente está en un estado maniaco se suele implicar en múltiples actividades que le sobre estimulan aún más. Se les aconseja al paciente y familiares la reducción de la estimulación y la actividad en estos casos. La familia incluso puede ser asesorada en prevenir un exceso de actividades, no colaborando con el paciente en ellas, poniendo en alerta a los servicios de urgencias, o usando un estilo de comunicación eutímico (p.e ante el exceso de chistes y risas, adoptando un tono y contenido de voz normal, no contagioso por las risas).