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PSICOTERAPIA COGNITIVA DE URGENCIA
Juan José Ruiz Sánchez (*)
Capítulo 9 : La P.C.U del trastorno de angustia
El trastorno de angustia tiene una prevalencia distinta según los estudios. Según J.Vallejo (1991) tiene una prevalencia general del 0,4-1,2%. Para C.Botella y R.Ballesteros (1995) su prevalencia es del 10% en la población general, aunque solo el 5% suele cumplir los criterios diagnósticos del DSM-III-R. En los casos con cierta cronicidad el trastorno de pánico suele ir acompañado por otros trastornos secundarios como la hipocondría, la depresión, el abuso de drogas, alcoholismo y graves limitaciones en la vida sociolaboral. Las principales teorías etiológicas, de corte cognitivo-conductual y constructivistas del trastorno de pánico se pueden agrupar en dos grupos: 1º- Las teorías cognitivas-conductuales. Destacan dentro de ellas tres teorías principales: B)Teoría de la hiperventilación (Lum, 1974; Ley, 1987): El trastorno se produce por una respiración inadecuada como respuesta a los síntomas corporales con aumento del Co2 y cambios del PH y nuevo aumento circular de los síntomas corporales. La terapia básica seria el entrenamiento en respiración lenta y las técnicas vagales. C) Teoría del condicionamiento interoceptivo (Barlow, 1988): Primero habría un desencadenamiento inicial espontáneo regulado por un mecanismo biológico. Después sé produciría un condicionamiento interoceptivo posterior a señales internas, a los que sé añadirían las cogniciones catastrofistas. La terapia principal seria la exposición a las señales corporales internas. Las terapias cognitivas conductuales consideran al trastorno de pánico como una especie de "fobia a estímulos corporales internos" que es menos predecible y que genera una mayor ansiedad anticipatoria que los temores externos. Además se consideran la combinación de factores biológicos, cognitivos (sistema de miedos y catastrofización de síntomas corporales), de condicionamiento interoceptivo y psicofisiológicos (hiperventilación). 2º- Teorías constructivistas. Dos enfoques, que a menudo aparecen combinados, son los más destacados: A)La teoría del apego de Bowlby (1973): La relación de apego temprana del niño con sus progenitores, basada en una relación de apego ansioso entre el progenitor-niño, predispone al niño, después adulto, a generar ansiedad intensa ante las señales de separación del progenitor o vinculo afectivo posterior con el que se haya establecido una relación de apego ansioso. B)La teoría postracionalista de Guidano (1994): El trastorno de pánico se asocia a la llamada organización fóbica del significado personal, de la relación entre él "mi" de la experiencia afectiva directa y en gran parte tácita-inconsciente y él "yo" que explica esta experiencia como signos de enfermedad física. Habría un vinculo temprano de apego donde el individuo habría tenido experiencias que habrían inhibido su conducta exploratoria (por sobreprotección o no disponibilidad de una figura de apego que la hubiera facilitado) y un apego ansioso a la figura de apego, que hace que el entorno y las propias sensaciones internas se vivan como peligrosas. El sujeto en el ámbito de experiencia tácita experimentaría oscilaciones emocionales entre la necesidad de explorar libremente y la percepción de peligro, buscando la protección del otro para manejar esta angustia. A nivel explicito, del yo que se explica su experiencia a sí mismo, por un lado sé produciría un autoengaño-desconexión de las sensaciones de autonomía-exploración y la atribución de las oscilaciones emocionales a causas físicas. Esto permitiría al sujeto buscar figuras de apego que le protegieran de sus amenazas (incluidos los médicos y terapeutas). Las figuras de apego renovadas se constituyen así en nuevas oportunidades para reproducir o cambiar la propia organización del significado personal.
1. Evalúe los significados catastrofistas, de peligro, e interpretación de los síntomas Estaremos atentos, y preguntaremos por las interpretaciones catastrofistas y aprehensivas que hace el paciente de los cambios fisiológicos que este percibe en su cuerpo (Suele aparecer en términos de: "¿Y si me pasa tal?", "Me puede ocurrir tal"). Estos pacientes suelen esperar tener un ataque cardiaco, quedarse sin aire y ahogarse, perder la razón, etc. Suelen mantener creencias y atribuciones sobre el peligro y significados de los síntomas corporales, creencias por lo general relacionadas con enfermedades físicas en torno a los síntomas percibidos, como enfermedades del corazón, respiratorias, etc. 2. Evalúe las emociones y sus significados subyacentes tácitos En algunos casos de trastorno de pánico, lo que el sujeto vivencia más conscientemente como peligro aprehensivo por sus síntomas físicos puede ser su autoexplicación engañosa de procesos emocionales tácitos o inconscientes no suficientemente percatados o explicados adecuadamente. El paciente puede experimentar emociones ajenas al temor como la ira, sin darse cuenta de la cualidad emocional de la misma, y solo de sus componentes somáticos, que pueden ser similares a los de la ansiedad. El terapeuta valora esta posibilidad mediante técnicas exploratorias como la focalización. Invita al paciente a relajarse y ponerse en contacto con sus sensaciones internas (lo que ya en sí mismo puede ser una especie de desensibilización corporal), que después van siendo simbolizadas en nuevos significados. 3. Evalúe los síntomas físicos asociados como sensaciones corporales temidas En el plano físico el terapeuta está atento a dos aspectos: el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico con otros trastornos físicos y mentales y la evaluación de los síntomas físicos asociados como sensaciones corporales temidas. Respecto al diagnostico diferencial, deberemos diferenciar este trastorno de otras entidades mentales como otros trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos. Algunos trastornos orgánicos pueden producir trastornos de pánico, siendo los principales: la hipoglucemia, el hipertiroidismo, el hipoparatiroidismo, el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, la epilepsia del lóbulo temporal, la hiperventilación, la intoxicación por cafeína, el trastorno audiovestibular y el prolapso de la válvula mitral. El examen medico por lo tanto es necesario en la mayoría de los casos. Preguntaremos al paciente por ejemplos concretos de sus ataques de pánico, de modo que obtengamos una lista de los síntomas más frecuentes. Es de suma utilidad preguntar también por los síntomas más temidos, de modo que esa información sea útil de cara a las estrategas de intervención basadas en la prevención cognitiva/exposición interoceptiva. 4. Evalúe los cambios en los vínculos afectivos relacionales como sistemas de apego Los problemas relacionales del paciente con otros significativos de su familia, pareja o amigos, pueden reactivar sus patrones de apego ansioso y disparar el trastorno de pánico. Es importante recabar del paciente y sus allegados la posibilidad de cambios recientes en la vida relacional del paciente, como separaciones, muertes, conocer a alguien nuevo, etc. Los conflictos paterno-filiales entre la sobreprotección y el deseo de explorar el mundo (independencia) pueden hacerse presente. 5. Evalúe las conductas de evitación asociadas Habitualmente la conducta de evitación más asociada al trastorno de pánico es la evitación agorafóbica. También es frecuente que el sujeto requiera para sus salidas de su domicilio la presencia de personas que le proporcionen seguridad en caso de un ataque inminente. Se debe de preguntar por las situaciones, conductas y personas que juegan un rol contrafóbico o de conductas de evitación, de modo que las listemos y la usemos en la intervención terapeútica como "prevención de respuestas", junto a la exposición. 6. Reestructure el sistema cognitivo de miedo La prevención cognitiva como forma de reestructuración cognitiva, es la estrategia cognitiva más útil en el caso del trastorno de pánico. Comienza induciendo al sujeto una exposición interoceptiva (ver apartado de exposición a síntomas físicos), pudiendo al sujeto que diga en voz alta el contenido de sus pensamientos catastrofistas, que son valorados inicialmente en una escala de 0-10 en el grado en que cree que ocurrirán (habitualmente alto, p.e la posibilidad de un infarto ante ejercicios de tipo cardiovascular), y se mantiene la exposición para desconformar las predicciones catastrofistas, reevaluando de nuevo la probabilidad de las cogniciones catastrofistas. 7. Focalice y simbolice las emociones-significados tácitos (inconscientes) En algunos casos de trastorno de pánico el sujeto debe de prestar atención y hacerse consciente de determinadas experiencias emocionales internas que corresponden a sentimientos no suficientemente explicados y percatados, que se les explica el sujeto a sí mismo como síntomas de amenaza o peligro inminente. El empleo de la focalización, la silla vacía, la inducción imaginada de escenas donde ha ocurrido el ataque, etc., pueden servir de contexto para simbolizar estos sentimientos internos poco que son inadecuadamente explicados y reconocidos. 8. Exponga al sujeto a las sensaciones físicas temidas y use técnicas de descenso de la activación física Se induce la exposición interoceptiva escogiendo varios sistemas, según sean los estímulos-sensaciones internas disparadoras y temidas más frecuentes. Esos procedimientos incluyen ejercicios cardiovasculares (para sujetos temerosos de infarto), inhalaciones de dióxido de carbono e hiperventilación (para sujetos temerosos del ahogo), o los giros en sillas i de pié (para sujetos temerosos de pérdida desequilibrio-mareos), etc. Se mantiene la exposición hasta que el sujeto reduce su ansiedad. Suele asociarse a la prevención cognitiva, descrita en el punto 6. Cuando los síntomas de angustia son muy intensos, suele ser necesario el uso combinado de medicación antipánico (p.e alprazolam, imipramina o fenelzina). Para reducir el malestar y la intensidad de los síntomas de pánico el terapeuta también puede recurrir a una serie de estrategias de reducción de la activación física o fisiológica: (1) el entrenamiento en respiración abdominal (mejor en sujetos hiperventiladores), (2) la relajación aplicada a una lista jerarquizada de síntomas de pánico como método de autocontrol, y (3) la intervención vagal que presiona varias zonas corporales para estimular la disminución del ritmo cardiaco, como presión ocular o sobre el pecho (mejor en sujetos con altos síntomas cardiovasculares). 9. Trabaje con los sistemas de apego de los vínculos afectivos relacionales Cuando hay conflictos relacionales del paciente con su pareja, familia o amistades, es adecuado invitar a estas personas a terapia, si es posible. El terapeuta puede orientar al paciente hacia un formato de terapia de pareja o familia más amplio, o dar varias indicaciones iniciales tras evaluar el funcionamiento relacional del paciente. Las intervenciones en esta área puede incluir el manejo cognitivo de resistencias o razones no colaborativas, el intercambio de refuerzos, la resolución de problemas, las intervenciones paradójicas, etc. 10.Prevenga las conductas de evitación junto con la exposición En el caso de temores fóbicos asociados al trastorno de pánico de carácter conductual y abierto, como la agorafobia y las conductas de evitación contrafóbicas (compañía, p.e), hay que emplear un programa de exposición o desensibilización en vivo gradual, de modo que el sujeto se enfrente gradualmente a las situaciones temidas sin esos mecanismos de evitación, impidiendo en lo posible las respuestas de escape o evitación (la prevención de respuestas) de esas situaciones o uso de personas/lugares contrafóbicos.
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