Nombre:      Edad:      Fecha:      NºHª:

1)ÁREA COGNITIVA:
.Preocupaciones respecto al peso, talla e imagen corporal
.Motivaciones y razones de la paciente para la pérdida de peso
.Preocupaciones corporales: peso deseado por la (el) paciente y razones para temer el aumento
de peso
.Ideas de suicidio
.Trastornos de la memoria y concentración
.Dificultades del rendimiento escolar/laboral
.Otras preocupaciones o temores

2)ÁREA AFECTIVA
.Descripción del miedo intenso a ganar peso o engordar
.Presencia de síntomas depresivos
.Presencia frecuente de ira, culpa, etc y sus desencadenantes habituales
.Presencia de rasgos obsesivos o impulsivos

3)ÁREA SOMATICA
.Anotar peso y talla de la paciente
.Calcular el BMI (Peso/ Cuadrado de la talla)
. Si es <17,5 sospecha de anorexia
.Guía BMI: <17,5 Tto.. ambulatorio; <14-16 Alto riesgo y <14 Hospitalización
.Cronología del peso más alto y bajo alcanzado
.Presencia de amenorrea
.Evaluar la presencia de los siguientes trastornos somáticos: trastornos del sueño ,caries dental, hipertrofia de las glándulas salivares, dolores abdominales, estreñimiento, debilidad muscular,
pérdida de cabello, intolerancia al frío, hipotensión, edemas y trastornos cardiacos
.Analíticas/Bioquímica. Valores
.Uso de alcohol y otras drogas
.Episodio bulímicos asociados

4)ÁREA INTERPERSONAL
.Presencia de reticencia y/o aislamiento de contactos sociales
.Gama, tipo y dificultades sociales
.Presencia de conflictivas conyugales o familiares en torno al problema u otras áreas
.Actitud y contacto con miembros del sexo opuesto
.Presencia de problemas de asertividad o impulsividad

5)ÁREA CONDUCTUAL
.Descripción de estrategias de control del peso (vómitos, uso de laxantes, régimen, ayuno, ejercicio) Frecuencia
.Descripción de episodios bulímicos y su frecuencia
.Descripción de la historia del problema y su tratamiento anterior