1.AREA COGNITIVA

(1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.

(2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.

(3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso . Por ejemplo :
3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid : Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)
3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

2.AREA AFECTIVA

(1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema

(2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes)

(3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc.

(4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área

3.AREA SOMATICA

(1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas relacionales).

(2) Los medicamentos más utilizados són :
2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicación.
2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.

**Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)

3.AREA INTERPERSONAL

(1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales

(2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada

4. AREA CONDUCTUAL

(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.

(2) Los métodos mas utilizados y eficaces son :

2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970) :
.Más util en la enuresis diurna
.Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas

2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
.Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)
.Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse
.Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias nó)

2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974) :
.Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c
.Uso del refuerzo positivo contingente
.Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado

     **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y nó como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.

BIBLIOGRAFIA :

-Ver guia multimodal de 2º orden de la enuresis