TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS

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1. AREA COGNITIVA:

• (1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.
• (2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
• (3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso. Por ejemplo:
  • 3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid: Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)
  • 3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis". ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

2. AREA AFECTIVA:

• (1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema
• (2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes)
• (3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc.
• (4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área

3. AREA SOMATICA:

• (1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas relacionales).
• (2) Los medicamentos más utilizados són:
  • 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicación.
  • 2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
• **Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)

4. AREA INTERPERSONAL:

• (1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
• (2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada

5. AREA CONDUCTUAL

• (1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
• (2) Los métodos mas utilizados y eficaces son:
  • 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970):
    • Más util en la enuresis diurna
    • Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas
  • 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
    • Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)
    • Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse
    • Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias nó)
  • 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):
    • Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c
    • Uso del refuerzo positivo contingente
    • Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado    
  • **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y nó como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.

BIBLIOGRAFIA:

• Ver guia multimodal de 2º orden de la enuresis