TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS
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1. AREA COGNITIVA:
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(1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo.
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(2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución.
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(3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso. Por ejemplo:
- 3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid: Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)
- 3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis". ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2. AREA AFECTIVA:
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(1) Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema
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(2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes)
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(3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc.
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(4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
3. AREA SOMATICA:
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(1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primária sin otros problemas relacionales).
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(2) Los medicamentos más utilizados són:
- 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicación.
- 2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos.
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**Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)
4. AREA INTERPERSONAL:
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(1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales.
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(2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada
5. AREA CONDUCTUAL
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(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
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(2) Los métodos mas utilizados y eficaces son:
- 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970):
- Más util en la enuresis diurna
- Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas
- 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
- Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%)
- Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse
- Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias nó)
- 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):
- Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c
- Uso del refuerzo positivo contingente
- Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado
- **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y nó como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.
BIBLIOGRAFIA: