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Fobia principal que el paciente desea tratar:

1.AREA COGNITIVA
.Describir pensamientos e imágenes que se producen antes-durante-después del contacto con la situación fóbica
.Atribución del temor fóbico (a qué causa cree se debe el temor)
.Grado de predictivilidad del evento fóbico ( previsión o nó del temor)
.Capacidad percibida de manejo y control (grado en que cree poder hacer algo ante la situación fóbica)
.Temores a la propia reacción corporal (p.e a ahogo)
.Grado percibido de irracionalidad o exceso del propio temor (hasta que punto lo vé exagerado)
.Otros pensamiemtos de temor o inquietud

2.AREA AFECTIVA
.Marcar/Subrayar la presencia de otros temores fóbicos :inyecciones-cirujia menor; comer o beber delante de los demás,entrar en hospitales,subir en coche o atobús, pasear solo por calles con mucha gente, ser seguido o inspeccionado con la mirada, entrar en unos grandes almacenes lleno de gente, hablar con superiores, ver sangre, ser criticado, salir solo lejos de casa,pensar en que se puede herir o caer enfermo, hablar o actuar en público, grandes espacios abiertos,ir al dentista
.Presencia de otros temores.Describir

.Presencia en las sotuaciones de temor de sentimientos de ser desgraciado,irritabilidad, irrealidad de si mismo o el entorno y otros sentimientos

3.AREA SOMATICA
.Describir sensaciones corporales ante las situaciones de temor
.Presencia de ataques de pánico.Describir
.Uso de alcohol o drogas como medio de afrontamiento

4.AREA INTERPERSONAL
.Personas y acciones de estas que producen seguridad del temor
.Describir la reacción del entorno ante el temor y sus acciones ante el mismo
.Describir como afecta el temor a la vida familiar,social y laboral y su grado de interferencia
.Presencia de conflictos familiares/conyugales sociales y laborales

5.AREA CONDUCTUAL
.Describir como el sujeto afronta las situaciones:
medios de escape o evitación
.Especificar una breve jerarquia respecto al temor (menos a más temor)
0-------1-------2-------3-------4-------5------6------7-----8-------9-------10

Bibliografia de la fobia específica:

-C. Dolores Sosa y colaboradores : Fobia simple. En Vicente E. Caballo y cols.:-Manual de psicopatologia y trastornos psiquiátricos. Siglo XXI.1995

-Vicente E. Caballo: Fobia simple. En Vicente E. Caballo y cols. :
Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Siglo XXI. 1997

-J.Cottraux: Fobia simple. En Ladouceur y cols: Terapia cognitiva y comportamental. Masson, 1994

-J.J. Ruiz Sanchez: Fundamentos de psicoterapia cognitiva. Ed. A demanda. 1991

-J.Vallejo: Fobias. En J.Vallejo Ruiloba: Introducción a la psiquiatria y la psicopatología. Ed.Salvat, 1991