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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre:                 Edad:                           Fecha:

Profesión:              Estado civil:               Domicilio:

Telefono:              NºHªClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

 

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

 

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

  • 3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta
  • 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

  • 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
  • 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
  • 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

  • 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
  • 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
  • 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
  • 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

  • 7.1. Area cognitiva:
    • Preocupaciones más frecuentes y molestas
    • Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
    • Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello
    • Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)
    • Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
    • Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
    • Sueños y fantasias más frecuentes (agradables y desagradables)
    • Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
    • intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
  • 7.2. Area afectiva:
    • Estado de ánimo actual más frecuente
    • Principales temores actuales
    • Principales desencadeantes de ira actuales
    • Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado
    • Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién
  • 7.3. Area somática
    • Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico
    • Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses
    • Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas
    • Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso
    • Sensaciones y molestias corporales
    • Satisfacción y problemas sexuales
  • 7.4. Area interpersonal:
    • Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios
    • Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como
    • Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción
    • Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
    • Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)
  • 7.5. Area conductual:
    • Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
    • Habitos que desearia aumentar o disminuir
    • Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

  • Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden
  • Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)
  • Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)
  • Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
  • Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)
  • Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)