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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:

Nombre del niño/a:

Edad:                           

Nombre de los padres:

Domicilio:                     

Teléfono:

Curso escolar actual:    

Centro escolar:

Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA

  • Descripción del problema por los adultos consultantes
  • Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

  • ¿Cuando comenzó este problema?
  • ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
  • ¿Como ha ido evolucionando?
  • ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES

  • Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes
  • Otros problemas emocionales anteriores del niño
  • Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas
  • Datos de embarazo y parto
  • Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
  • Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
  • Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

  • Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión
  • Antecedentes somáticos actuales y pasados
  • Antecedentes psiquicos actuales y pasados
  • Problemas socioeconómicos
  • Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:

  • Padres:
  • Como describen el caracter del niño, su manera de ser
  • Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
  • A qué causa atribuyen los problemas cada padre
  • Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)
  • Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
  • Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
  • Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar
  • Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
  • Niño/a:
  • Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser
  • Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?
  • ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?
  • Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?
  • Contar algun sueño o pesadilla
  • Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

5.2. Area afectiva:

  • Padres:
  • Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/a
  • Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)
  • Niño/a:
  • Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristeza
  • Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somática:

  • Padres:
  • Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso
  • Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial
  • Niño/a:
  • Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca
  • Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres
  • Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

  • Padres:
  • Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos
  • Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.
  • Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
  • Niño/a:
  • Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
  • ¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
  • ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
  • ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
  • ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
  • Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

  • Padres:
  • Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios)
  • Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre
  • Niño/a:
  • Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
  • Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
  • Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
  • Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien
  • Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO

  • Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
  • Eje III( Trastornos somáticos)
  • Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
  • Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia:

Concepto de evaluación multimodal. Historias clínicas adultos e infantil

  • A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981
  • A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formación continuada en atención
  • primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.
  • DSM-IV .Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson , 1991.
  • J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicológica e historia clínica. En J. Vallejo Ruiloba :
  • Introducción a la psicopatología y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.
  • Karl A . Slaikeau : Intervención en crisis. Manual Moderno. 1988