HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:

Nombre del niño/a:

Edad:                           

Nombre de los padres:

Domicilio:                     

Teléfono:

Curso escolar actual:    

Centro escolar:

Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA

• Descripción del problema por los adultos consultantes
• Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

• ¿Cuando comenzó este problema?
• ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
• ¿Como ha ido evolucionando?
• ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES

• Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes
• Otros problemas emocionales anteriores del niño
• Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas
• Datos de embarazo y parto
• Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
• Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
• Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión
• Antecedentes somáticos actuales y pasados
• Antecedentes psiquicos actuales y pasados
• Problemas socioeconómicos
• Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:

• Padres:
• Como describen el caracter del niño, su manera de ser
• Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
• A qué causa atribuyen los problemas cada padre
• Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)
• Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
• Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
• Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar
• Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
• Niño/a:
• Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser
• Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?
• ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?
• Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?
• Contar algun sueño o pesadilla
• Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella

5.2. Area afectiva:

• Padres:
• Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/a
• Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)
• Niño/a:
• Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristeza
• Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somática:

• Padres:
• Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso
• Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial
• Niño/a:
• Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca
• Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteres
• Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

• Padres:
• Problemas familiares,conyugales, laborales y económicos
• Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.
• Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
• Niño/a:
• Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
• ¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
• ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
• ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
• ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
• Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

• Padres:
• Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios)
• Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padre
• Niño/a:
• Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
• Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
• Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos
• Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien
• Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO

• Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
• Eje III( Trastornos somáticos)
• Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
• Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia:

Concepto de evaluación multimodal. Historias clínicas adultos e infantil

• A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981
• A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formación continuada en atención
• primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.
• DSM-IV .Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson , 1991.
• J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicológica e historia clínica. En J. Vallejo Ruiloba :
• Introducción a la psicopatología y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.
• Karl A . Slaikeau : Intervención en crisis. Manual Moderno. 1988