Nombre:      Edad:      Fecha:      NºHª:

1.AREA COGNITIVA

(1) ¿Cree el paciente que ha estado enfermo la mayor parte de su vida? (somatización)
(2) ¿Cuenta el paciente o sus allegados que presenta una larga historia de tratamientos médicos y/o hospitalizaciones ;sin que se haya encontrado evidencias orgánicas para ellos? (somatización)
(3) ¿Parece que el paciente muestra una cierta indiferencia o interés hacia sus sintomas ? (conversión)
(4) ¿Está el paciente preocupado por el temor a una enfermedad grave con base a la interpretación errónea de ciertos sintomas corporales ? (hipocondria)
(5) ¿Está el paciente preocupado por un defecto imaginado o exagerado de su apariencia física ? (dismórfico)
(6) ¿Describe el paciente o sus allegados su caracter o forma de ser mas tendiendo hacia ser una persona alegre, sociable y extrovertida ? (más probable asociación a sintomas conversivos o por somatización ) ¿Más bién parece una persona seria, formal, introvertida ? ( más probable asociación a sintomas hipocondriacos )
(7) ¿Ha tenido el paciente intervenciones médicas u hospitalizaciones por supuestas enfermedades médicas no confirmadas, sin que aparezcan beneficios para ello, y como si presentara una especie de "adicción" a las intervenciones médicas ? (trastorno facticio)

2.AREA AFECTIVA

(1) ¿Presenta sintomas depresivos? .Especificar si estaban presentes antes del trastorno por somatización/facticio
(2) ¿Cuales són sus temores principales ?.Especificar

3.AREA SOMATICA

(1) Especificar enfermedades médicas actuales y pasadas para las que se ha reunido evidencias suficientes y aquellas para las que nó las hay
(2) Breve historial médico e intervenciones llevadas a cabo. Recabar información sobre el "peregrinaje a diversos especialistas"
(3) Recabar información sobre pruebas exploratorias llevadas a cabo y sus resultados
(4) En todos estos trastornos no hay evidencias de causa física demostrable
(5) Listado de quejas somáticas

4.AREA INTERPERSONAL
(1) ¿Presenta el paciente dificultades a nivel de pareja, trabajo o relaciones sociales ?
¿Qué papel parece jugar el trastorno en ellos ? (por ejemplo lo utiliza como medio de evadir responsabilidades o como forma de obtener afecto )
(2) ¿Como reacciona su entorno familiar al trastorno ? ¿Como parece afectar tal actitud al trastorno ? (por ejemplo refuerzo del papel de enfermo)
(3) ¿Como afecta el trastorno a sus allegados ?
(4) ¿Como interfiere el trastorno en su funcionamiento sociolaboral ?

5. AREA CONDUCTUAL

(1) ¿Suele presentar el paciente múltiples preguntas sobre la etiologia de su malestar a fín de obtener tranquilidad ? (hipocondria )
(2) ¿Presenta múltiples quejas difusas con molestias corporales que parecen no ser compatibles con su base orgánica ? (somatización ) .Son frecuentes las quejas de dolor en extremidades, amnesia, dificultad para tragar, sensación de quemazón en organos sexuales y la menstruación dolorosa
(3) ¿Solicita el paciente intervenciones directas de tipo quirurjico u hospitalización? (probable trastorno facticio)
(4) ¿Demanda el paciente la posibilidad de intervención quirurjica para modificar un rasgo de su aspecto físico? (dismórfico)
(5) ¿Qué situaciones de estrés y acontecimientos vitales importantes parece estar viviendo el sujeto? ¿Como los está afrontando? (los evita, busca soluciones, agraba sus somatizaciones, etc..)

BIBLIOGRAFIA

-Alonso Fernandez, F : Formas actuales de neurosis. Masson, 1981.

-Hilary, M.C y Warwick, M.C : Trastornos disociativos y trastornos facticos. En V.E.Caballo : Manual de psicopatologia y trastirnos psiquiátricos. Volumen 1 Ed. Siglo XXI, 1995

-Saiz Ruiz, J e Ibañez Cuadrado, A : Somatizaciones. Medical pathology book, 1992