La incidencia del self del terapeuta en el proceso terapéutico

Por:  Liliana Chazenbalk
Universidad de Palermo
Karina Mammi, Carla Nachman, Mariana Parera, Marina Reizes, Oscar Arcuschin.
Hospital Álvarez

 

Resumen

El estilo de este trabajo es puntuar la incidencia del estilo terapeuta en el proceso de la psicoterapia. Definimos el concepto de estilo de terapeuta como los patrones habituales, únicos de cada persona, que se relacionan con la visión que tiene de si mismo y del mundo, sus creencias, experiencias de vida, momento evolutivo que atraviesa, posición socioeconómica y su estilo afectivo.

Una alta similitud en el sistema de creencias entre el paciente y el terapeuta puede provocar un estancamiento en el tratamiento, como así también, una disonancia puede conducir al abandono del mismo.

Es fundamental que el terapeuta cuente con un espacio de supervisión y entrenamiento con el fin de abordar los siguientes ítems:

  1. Aumentar sus conocimientos teóricos, adquirir y fortalecer un marco teórico de referencia necesario para identificar y guiar el proceso terapéutico.
  2. Adquirir un amplio abanico de técnicas posibles de implementar en la psicoterapia.
  3. Desarrollar habilidades internas que le permitan utilizar su experiencia personal, y desafiar las creencias disfuncionales que actúan como obstáculo en su labor.
  4. Capacidad de interactuar y coordinar esfuerzos terapéuticas propios y con otros profesionales-médicos, abogados, psicopedagogos- de modo de tener una visión amplia e integral del paciente.

El poder trabajar adecuadamente estos puntos brinda al terapeuta un mayor repertorio de recursos y favorece la obtención de conductas más flexibles y creativas.

¿Hasta que punto el terapeuta que está atravesando una depresión severa puede ser eficaz en su labor terapéutica?; ¿cómo afectaría a un terapeuta judío atender a un paciente con ideas nazis? ¿Es posible para un terapeuta con principios y valores de justicia atender a un asesino? En síntesis, ¿puede un terapeuta atender a un paciente con creencias muy opuestas a las suyas?

También nos podríamos preguntar acerca de la influencia en los resultados de un tratamiento cuando un terapeuta ha padecido un trastorno similar al de su paciente y ha logrado superarlo. Pensemos, por ejemplo, el caso de un ex-adicto que coordina grupos terapéuticos con personas que padecen una adicción; ¿aumenta este hecho la credibilidad de los pacientes en su terapeuta?

A continuación intentaremos vincular esta clase de interrogantes con la persona, o self del terapeuta, tomando los aportes de autores provenientes de diversas corrientes teóricas que se han ocupado de investigar dicho tema, a los fines de integrar sus ideas en la elaboración de este trabajo.

De acuerdo con la visión de Fernández Álvarez (1996) es posible concebir al “estilo” del terapeuta con los modos de ser constantes, habituales y únicos de cada sujeto que comprenden una serie de factores tales como: sus ideas, creencias, situación vital, experiencia de vida, relaciones interpersonales en general, posición socio-económica, ámbito social, estilo afectivo, religión, procesos emotivos y cognitivos, su propia historia, visión del mundo, flexibilidad, etc.

En todos los enfoques psicoterapéuticos hay un elemento común, dado que la terapia es conocida por personas y la relación terapéutica, en tanto vinculo que se establece entre paciente y terapeuta, es el vínculo para llegar a las metas trazadas.

Existe en general dentro de la comunidad terapéutica una marcada tendencia a ubicarse, adherirse y en algunos casos tomar como un dogma a determinadas corrientes psicológicas, actuando esto como un obstáculo para regenerar otros posibles enfoques y/o alternativas para comprender y ayudar a los pacientes a aliviar su sufrimiento.

No cabe duda que cuando mas sólidos sean los conocimientos teóricos, mayor será el abanico de técnicas que maneje el terapeuta y, cuanto mejor detecte aquello que le ocurre al paciente, podrá realizar intervenciones mas precisas.

Sin embargo, debemos acentuar el papel protagónico que cobra en el proceso terapéutico que cobra el estilo personal del terapeuta, ya que como ha sido demostrado a través de minuciosas investigaciones, tiene una alta incidencia en dicho proceso. Todo ello nos lleva a pensar que el instrumento mas importante de la psicoterapia es la persona del terapeuta, como decía Sadir (1958 P.63).

A partir de sus investigaciones, Frank (1985) enumera una serie de factores que conducen al éxito en las psicoterapias:

  • La capacidad que tiene el paciente de sentirse comprendido en un clima de confianza y esperanza;
  • Calidad del vinculo entre paciente y terapeuta
  • Adquisición de informaciones nuevas, que permiten mayores posibilidades de aprendizaje;
  • Activación emocional (donde la empatía, la aceptación y la autenticidad son características del terapeuta que acompañan ese proceso);
  • Aumento de la sensación de dominio y autosuficiencia.

Por un lado, es evidente que los pacientes tienden a obtener mayores resultados cuando asignan credibilidad al psicoterapeuta desde su inicio y, por otro lado, es fundamental que el terapeuta pueda armonizar empáticamente, poniéndose en el lugar del paciente, en su marco de referencia, en su cultura, en sus costumbres, sus creencias, sus valores, su manera de percibir el mundo, estableciendo sintonía con este a nivel verbal y no verbal.

Así mismo Beutler (1995) demostró en sus investigaciones que la persona del terapeuta es ocho veces más influyente que su orientación teórica, y/o el uso de técnicas específicas terapéuticas.

Baringoltz (1992 B) desarrolló intensamente esta temática planteando los siguientes interrogantes: ¿Qué determina que algunos pacientes despierten en los terapeutas diferentes conductas, emociones y pensamientos? ¿Por qué los profesionales se sienten mas cómodos con algunos pacientes que con otros? Las respuestas a estas preguntas mantienen relación con el paradigma de los psicoterapeutas y su estilo personal.

A su vez, cabe preguntarse si, al existir aún intensa concordancia en los estilos cognitivos de pacientes y terapeutas, esto pudiera producir un estancamiento en la psicoterapia.

Al respecto, Baringoltz (1992 a) plantea: “consonancias significativas entre los sistemas de creencias de terapeuta y paciente, o un alto grado de complementariedad de los mismos, provoca estancamiento en los tratamientos, así también las disonancias importantes provocan falta de empatía, rechazo, irritabilidad y frecuente abandono del tratamiento”.

A modo de ejemplo, un terapeuta con alta exigencia que atiende a un paciente con ideas perfeccionistas acerca de cómo trabajar; ¿podría provocar un estancamiento en el proceso terapéutico? Dado que ambos tendrían una igual concepción acerca de la modalidad de cómo se debe trabajar, ¿sería acaso mas difícil para el terapeuta flexibilizar las ideas del paciente y generar alternativas?, o bien, ¿podría ser esta una oportunidad que facilite al terapeuta revisar sus propias ideas y que, por lo tanto lo induzca a crecer a cambiar con el paciente?

En las investigaciones realizadas por Orlinsky; Grawe; Parks (1994) se encontró que en un 66% de los casos considerados el vinculo terapéutico esta fuertemente asociado al éxito de la terapia, y que la contribución del terapeuta al vinculo se relaciona al éxito en un 53% de los mismos. Los aspectos del terapeuta que han contribuido a la eficacia del tratamiento incluyen su habilidad para: conceptualizar el caso, elegir las estrategias del tratamiento apropiadas e implementarlas en el momento adecuado, produciendo intervenciones asertivas en los planes de tratamiento consistente con su orientación teórica. Acentuamos la importancia de que el terapeuta se sienta cómodo y seguro con el marco de referencia y las técnicas que utiliza.

Otros estudios como el de Williams y Shambless (1990) demostraron mejores resultados en el proceso terapéutico cuando los pacientes perciben a sus terapeutas con un alto nivel de confianza.

Desde la perspectiva de J.Bowlby (1989), la relación terapéutica no esta solo determinada por la historia del paciente, sino que pone énfasis en la historia del terapeuta, quien deberá ser conciente de su propia contribución a la relación para poder actuar construyendo un vinculo de apego seguro. A grandes rasgos, la teoría del apego parte de la premisa de una tendencia innata, propia de la naturaleza humana, a establecer lazos emocinalmente íntimos con otros individuos, tendencia que mas tarde se organiza en tanto conducta de apego y que se mantiene y conserva a lo largo de toda la vida. El establecimiento de tales lazos emocionales apunta a la búsqueda de protección, consuelo y apoyo en otra persona a quien se supone dadora de dichos cuidados. Si bien existen múltiples combinaciones posibles entre los diferentes tipos de apego, es competencia del terapeuta poder detectarlas e introducirlas en la labor terapéutica. Cabe destacar que difícilmente consiga un desempeño exitoso, si previamente no a atravesado la experiencia el mismo el objeto de sus propias exploraciones. Con esto se esta haciendo referencia a que el terapeuta tiene como tarea previas y continua la revisión de sus propias relaciones de apego, en tanto que la comunicación emocional con su paciente desempeñará un papel decisivo en la labor terapéutica de reestructuración de los modelos operantes del paciente. Por consiguiente, observemos que ambos aspectos, personales y teóricos-técnicos, deben integrarse en vistas de configurarse como condiciones de posibilidad para el trabajo terapéutico.

Desde el enfoque cognitivo, Beck (1983) plantea la importancia de un vinculo de aceptación, empatía y autenticidad. Beck define la aceptación como “la preocupación sincera y el interés por el paciente que puede contribuir a corregir determinadas distorsiones cognitivas negativas que el paciente aporta a la relación terapéutica”, y agrega que el factor determinante no es la real aceptación, sino la percepción de la aceptación que el paciente tenga de su terapeuta. Es más probable que las personas cooperen cuando sienten que sus creencias y sentimientos son comprendidos y respetados. Este autor define la empatía como “la mejor manera que tiene el terapeuta para entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida como lo hace este”. Esto facilita la manifestación de sentimientos y cogniciones por parte del paciente y por lo tanto, favorece la colaboración terapéutica. Por último, Beck postula la autenticidad como un elemento imprescindible en la relación terapéutica que debe ir acompañada por la capacidad de comunicarle su sinceridad al paciente. En síntesis, este autor, respecto de la interacción terapéutica, enfatiza la confianza, el rapport y la colaboración.

En relación al entrenamiento del terapeuta hallamos los aportes de diferentes autores que son de interés para el enriquecimiento de la práctica profesional y que hacen posible la obtención de resultados de mayor confiabilidad a través de la misma.

El psicoanálisis fue el primer enfoque que incluyo en su entrenamiento profesional, la necesidad de un proceso del autoconocimiento de la persona del terapeuta, enfatizo la relación paciente-terapeuta como vehículo del tratamiento, estableciendo la necesidad del análisis didáctico para los terapeutas.

Freud (1933) teorizó acerca de la transferencia y la contratransferencia. Entiende la contratransferencia como los “sentimientos inconscientes” relacionas con los complejos neuróticos no resueltos del analista. Originalmente para Freud la solución para la contratransferencia era el análisis. En este sentido, Freud reviso el requisito del auto-análisis, como el proceso continuo de trabajo sobre si mismo para los analistas.

Tanto el programa de entrenamiento en terapia familiar de Filadelfia (Harry Aponte) como aquel diseñado por Joan Winter (ambos representantes de la perspectiva sistémica) coinciden en que un terapeuta es mas efectivo cuando se utiliza a si mismo para lograr la evolución tanto de su paciente como de su propia persona. Satir (1985, P.3) propone tres objetivos principales: 1) revelar al terapeuta la fuente de sus viejos conocimientos y su visión del mundo, 2) el desarrollo del terapeuta del conocimiento de sus padres como personas mas allá del rol de padres, 3) ayudar al terapeuta a desarrollar sus puntos de vista y definirse.

“La decisión de un terapeuta de focalizar su vida personal o su trabajo terapéutico varía, pero se supone que debe examinar ambos campos durante el período de dicho entrenamiento, ya que tanto la habilidad interna como la externa, así como la solvencia teórica y colaborativa son instrumentales para la creación de profesionales competentes” (Satir, 1972).

El programa de entrenamiento llamado “la persona y la práctica del terapeuta” pone énfasis en cuatro condiciones esenciales que el terapeuta clínico necesita para lograr un resultado terapéutico positivo (Winter, 1982 P 4). Las areas son: 1) posibilidades externas, la conducta técnica real utilizada por el terapeuta en el manejo de la terapia, 2) las habilidades internas como la integración personal de la propia experiencia del terapeuta para llegar a ser un instrumento terapéutico útil, 3) la capacidad teórica, o la adquisición de modelos teóricos y marcos de referencia, necesarios para identificar y guiar el proceso terapéutico, 4) la capacidad de colaboración, o habilidad para coordinar los esfuerzos terapéuticos propios con los de otros profesionales o agente, incluyendo médicos, docentes, abogados, otros terapeutas, etc.

Sin bien todas las condiciones presentadas son fundamentales, dadas las limitaciones que tenemos en la extensión de este trabajo, focalizaremos el centro de atención sobre la persona del terapeuta y la relación terapéutica, que entendemos como las variables fundamentales del proceso terapéutico.

La propuesta de Gallacher (1992 b) desde una perspectiva cognitiva, que desarrolla Sara Baringoltz, es el entrenamiento de grupos a partir de la supervisión terapéutica. El entrenamiento mediante el dispositivo de grupos favorece el despliegue de diferentes perspectivas y puntos de vista frente a la problemática presentada, alcanzando una visión amplificada y enriquecida tanto del paradigma del paciente como del terapeuta. Además, actúa como un espacio de contención y apoyo para los terapeutas favoreciendo la relación paciente-terapeuta. Son de supervisión porque se analiza la problemática del paciente y se elaboran estrategias para resolverla. Por ultimo, son terapéuticos porque se analiza el sistema de creencias de los terapeutas y su interacción con el paciente, buscando una flexibilización de los mismos, permitiendo detectar los esquemas y las creencias disfuncionales del terapeuta que pudieran obstruir el desarrollo de la terapia.

A modo de ejemplo, una terapeuta recientemente recibida atendió a una familia cuyo paciente identificado presentaba varias dificultades en el área social. Luego de 2 semanas, la madre le dijo a la psicóloga que no veía grandes cambios y no sabía que hacer con su hijo; para ella “estaba todo mal”. Frente a este planteo la terapeuta se preguntó a si misma: ¿por qué no logro grandes cambios? ¿Será que no sirvo como profesional? ¿Me habré equivocado de profesión? Frente a estos interrogantes, en un grupo de supervisión terapéutica se intentó desafiar estas distorsiones cognitivas: cuestionando la evidencia: ¿Qué te hace pensar que a partir de un solo paciente no servís como profesional? ¿A caso no hubo cambios? ¿Para quién son grandes y para quien pequeños?; a través de la reatribucion: ¿no será que la expectativa de esa madre era muy ambiciosa? ¿No será que esta señora, por esperar grandes cambios, no puede ver aquellos que por pequeños no dejan de ser de importante valor?, examinando opciones alternativas: todo reclamo de un paciente por esperar algo mejor ¿es un fracaso mío (terapeuta)? ¿Solo a mi me ocurre esto?

Esto permitió que la terapeuta examinara y analizara sus distorsiones cognitivas conduciéndola a obtener una visión mas amplia de la situación, incidiendo ello notablemente en el desarrollo del proceso terapéutico. “El grupo de supervisión terapéutica es un camino hacia el enriquecimiento del significado personal del terapeuta, se abre un espacio reflexivo-vivencial en donde los terapeutas encuentran un lugar diferente al de las supervisiones individuales, inclusive al del propio análisis, tomando conciencia de las propias creencias disfuncionales y su conexión con emociones no reconocidas que permiten mayor crecimiento tanto en lo profesional como en lo individual (Baringoltz 1992b)

Feixas; Miró señalan que la concepción del proceso terapéutico depende, en gran medida, del modelo psicoterapéutico que se adopte. Las construcciones del paciente y del terapeuta van configurando significados que facilitan, obstaculizan o detienen el cambio. Minuchin (1986, P.23) desde la perspectiva sistémica, plantea que existen muchos terapeutas familiares que, a pesar de utilizar magnificas intervenciones, estas resultan incorrectas cuando no guardan relación con la comprensión y las necesidades básicas de la familia.

Para Lambert (1989) “el psicoterapeuta es un factor importante en el proceso y resultado de la psicoterapia, la influencia del terapeuta permanece significativa aun en estudios donde los profesionales han sido seleccionados, entrenados, supervisados y monitoreados para minimizar diferencias en sus practicas”.

Para ir sintetizando, básicamente la formación requiere entrenamiento teórico práctico, ya que la teórica constituye el marco de referencia para la comprensión de los modos singulares de procesar la información de cada paciente y guía las operaciones para el cambio a través de diferentes técnicas. Sin embargo, se considera también que el exagerado control y dogmatismo del terapeuta perturban su flexibilidad y son predictores de resultados pobres. En cambio, una actitud mas flexible y abierta se relaciona con resultados positivos en psicoterapia.

En consecuencia, la persona del terapeuta esta involucrada en el vinculo y la reacción del cambio; por lo tanto, es necesario trabajar los materiales clínicos en supervisiones, asistir a ateneos, jornadas, congresos, etc. Baringoltz (1992c) dice “es fundamental centrase en las características del sentido cognitivo del terapeuta que actúan en el entrecruzamiento de creencias propias con el de los pacientes”

Dado que el terapeuta, en general, asume un compromiso con la labor psicoterapéutica su instrumento terapéutico es su propia persona, es fundamental que entonces cuente con un espacio de trabajo en equipo, donde se sienta contenido y acompañado, trabajando su persona como terapeuta y la de sus pares. Así mismo, tiene un considerable valor el hecho de contar con espacios de recreación, de descanso e implementación del humor, que producen distensión y mayo efectividad en su labor terapéutica.

Finalmente es relevante que el terapeuta cuente con una formación creativa, incluyendo la observación de si mismo y de sus propias experiencias internar.

Para finalizar por todos los interrogantes planteados anteriormente hemos decidido focalizar este trabajo en la persona del terapeuta. Creemos que a pesar del gran numero de investigaciones sobre el tema aun queda mucho por investigar.

Referencias Bibliográficas y Recursos

  • Aponte, H. Winter, J (1986) “La persona y la práctica del terapeuta, tratamiento y entrenamiento”, en el Congreso internacional de Terapia Sistémica, Filadelfia, USA.
  • Baringoltz, S. (1996) Integración de aportes cognitivos a la psicoterapia. Buenos Aires: Belgrano
  • Baringoltz, S. (1992a) “El proceso terapéutico como construcción de los protagonistas de la situación clínica”, en las segundas jornadas terapia cognitiva, San Pablo, Brasil.
  • Baringoltz, S. (1992b) “Enigmas y laberintos en el sesgo cognitivo del terapeuta”, en el congreso internacional de terapia cognitiva, Toronto, Canadá.
  • Baringoltz, S. (1992c) “Un viaje distinto”, en revista Argentina de clínica psicológica. Págs 16 a 20. Buenos Aires: AIGLE.
  • Beck, A. (1995) Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. Buenos Aires. Paidós.
  • Beck, A. (1983) Terapia Cognitiva de la Depresión. Bilbao. Desclée de Brouwer.
  • Bolwby, J (1989) Una Base Segura: Aplicaciones clínicas de una teoría del apego. Buenos Aires. Paidós.
  • Chazembalk, L. (1998) Psicología Cognitiva: enfoque teórico- práctico. Buenos Aires. E.C.U.A.
  • Fernández Álvarez, H. (1997) Formación y entrenamiento de psicoterapia. Una perspectiva cognitiva. Desarrollos en psicoterapia. Buenos Aires: Ed. Belgrano. Cap. I, págs 27-45
  • Fernández Álvarez, H. (1996) “Características del psicoterapeuta”, en revista Dinámica. Año II, Vol. I, Nº 4, Págs 1-24.
  • Freud, S (1993). “Nuevas lecciones introductorias al Psicoanálisis”, en obras completas. Tomo III, Madrid: Biblioteca Nueva (1972)
  • Gallacher, P; Guilligian, P.; Cejas, N.; Rosenfeld, C. (1992) “La interacción de las cogniciones de los pacientes y los terapeutas, interjuego o enredo?”. En congreso internacional de terapia cognitiva, Toronto, Canadá.
  • López Mato y colaboradores (1997). “Teoría y técnica sistémica”, en Psiquiatría Neoclásica. Vol. II, págs. 133-149. Buenos Aires. Ananke.
  • Minuchin, S. (1986) Familias y Terapia Familiar. Buenos Aires. Gedisa.
  • Rodríguez Ceberio, M y colaboradores (1995) Teoría y Técnica de la psicoterapia Sistémica. Buenos Aires. E.C.U.A
  • Safran, J y Zender, S (1994) El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Buenos Aires: Paidós.
  • Satir, V. (1985). Relaciones humanas en el núcleo familiar. México: Pax. 7ma. Edición.

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