EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA DE UN ADOLESCENTE CON FOBIA SOCIAL: ESTUDIO DE CASO ÚNICO (SIN EXPOSICIÓN), VS. TRATAMIENTO EN FORMATO GRUPAL (CON EXPOSICIÓN).

 

Francisco Javier López González. (*)
Psicólogo Clínico y de la Salud.
CENTRO CLÍNICO “ESTACIÓN”.  ALICANTE. (ESPAÑA).

 

Mª. Teresa Pérez Marín. (*)
 Estudiante en Prácticas de Psicología. (U.N.E.D.). MADRID.
CENTRO SOCIO-ASISTENCIAL DR. ESQUERDO ALICANTE. (ESPAÑA).

 

 

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA DE UN ADOLESCENTE CON FOBIA SOCIAL: ESTUDIO DE CASO ÚNICO (SIN EXPOSICIÓN), VS. TRATAMIENTO EN FORMATO GRUPAL (CON EXPOSICIÓN).

 

ASSESSMENT AND PSYCHOEDUCATIONAL INTERVENTION OF AN ADOLESCENT WITH SOCIAL PHOBIA: ESSAY OF UNIQUE CASE. (WITHOUT EXPOSURE), VS. TREATMENT IN GROUP FORMAT (WITH EXPOSURE).

 

Resumen:

En el presente estudio de caso único o n = 1, se presenta, la evaluación conductual y el tratamiento con una novedosa peculiaridad, de un joven de 16 años con  problemas de ansiedad social. 

La intervención consistió en la aplicación de la parte educativa (exclusivamente) de un paquete de tratamiento más amplio elaborado por el profesor español José Olivares y su equipo de investigación, (IAFS, 2.005). No se utilizaron las técnicas de exposición ni las de reestructuración cognitiva y focalización atencional que incluye el protocolo citado.

Pudimos observar -aunque fuera en un estudio de caso- la potencia del ingrediente educación del mencionado programa multi-componente, al quedar resueltas las conductas problema que presentaba el sujeto (tanto por exceso, como por defecto), tras la aplicación de la parte reseñada y el mantenimiento de los cambios a los seis meses de seguimiento.

Abstract:

In the purpose of this essay of unique clinical case, we present the behavioral evaluation and treatment (with an special peculiarity) of a young sixteen years old with social anxiety problems.

The intervention consisted in implementation of “educative part” (exclusively) of a treatment packet more ample or extensive, elaborated for the spanish teacher, José Olivares and your investigation team (IAFS, 2005). We don’t use the techniques of exposure, cognitive therapy or attentional focused to include in the aforementioned protocol.

We can observe (even if was case study) the power of ingredient “education” to multi-component program aforementioned; got solve the problems behaviours of the young (so much excess, so much defect) after applyng cite part and the maintenance of the changes after pursuit over the six month.

PALABRAS CLAVE: Fobia social, adolescencia, intervención psicoeducativa, técnicas de exposición.

KEY WORDS: Social phobia, adolescence, psychoeducative intervention, exposure techniques.

Resumen/Abstract.

Introducción.

Método.

Sujeto.

Descripción del problema.

Instrumentos de evaluación.

Análisis Funcional.

Procedimiento.

Tratamiento.

Breve reseña histórica.

Descripción del tratamiento.

Resultados.

Conclusiones/Discusión.

 Referencias bibliográficas.

“Un vago sentido de orden emerge de la observación continuada de cualquier comportamiento humano”.
(B. F. Skinner).

Introducción:

La fobia social  es sin duda uno de los trastornos más frecuentes en la práctica clínica, se podría definir de una manera simplificada como una respuesta de ansiedad intensa cuando se actúa o se interacciona ante los demás, con conductas de evitación y escape de las situaciones o estímulos que la provocan. Dicha respuesta viene elicitada cuando el sujeto interpreta que los demás están evaluando, escudriñando o juzgando negativamente su comportamiento frente a ellos.

El objetivo y la significación que suscita esta investigación es el hecho de comprobar si el componente meramente educativo, dentro del programa más amplio denominado IAFS, es suficiente, para que los cambios apreciados en el sujeto puedan ser favorables clínicamente hablando.

El interés viene derivado de que muchas de las conductas adictivas que se observan en la adolescencia, se dan o bien por un déficit en habilidades sociales, o por que habiéndolas obtenido el sujeto, no es capaz de ponerlas en práctica por su temor irracional. En segundo lugar, dicho interés, se centra también en lo incapacitante que puede resultarle en términos de fracaso escolar, dependencia económica de los padres, etc… viéndose abocado en muchos casos al aislamiento social por completo.

Los datos epidemiológicos en cuanto a la prevalencia del trastorno son bastante controvertidos, al menos en Europa. Ello no ha sido óbice, no obstante, para que algunos autores hayan aireado sus cifras, como lo han hecho también –como no- los organismos públicos.

En cuanto a la “oficialidad”, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1994) indica que la fobia social es el tercer trastorno más frecuente, tras la depresión y el abuso de substancias.

Así, en cuanto a la población que nos interesa para este estudio, (adolescencia) ya que el sujeto tiene 16 años, la profesora Bragado, (Bragado, 1996), encontró un porcentaje en España del 6.3% en una muestra de adolescentes; los profesores Beidel y Turner (Beidel y Turner, 1998) encontraron en dicho año una tasa del 9.6% en este grupo de edad y en Norteamérica, (datos muy parecidos a los de adultos).

En Alemania las cifras encontradas por el grupo de Wittchen –que también estudió a los adultos- fueron del 7.3% en edades comprendidas entre los 14 y los 24 años. (Cifr., Bobes et al.). Al estrechar el rango de edad entre los 14 y los 17 años, la prevalencia quedó reducida a un 4%. También en España y en un estudio mucho más reciente en el 2.005 –con población comunitaria- el equipo de investigación del profesor Olivares encontró una tasa del 8.2% en dos comunidades del sureste del citado país, (Olivares, 2.005a). 

 Método.

Sujeto:

V. P., varón de 16 años, estudiante de E.S.O., acude a nuestra consulta por requerimiento de sus padres y remitido por su médico de familia privado, al relatarles él mismo que: “tiene muy baja la autoestima” y, por parte de la madre, tras constatar que sus consumos de alcohol son cada vez más abusivos y frecuentes, atribuyendo este aspecto: “a que no se sabe relacionar con la gente en general, y que es muy poco sociable”, nos comenta asimismo que pasa de la euforia a la disforia con relativa facilidad.

Proviene de una familia con un nivel socio-económico medio-alto y es un buen estudiante con unas brillantes calificaciones académicas.

 Descripción del problema:

Al cliente se le cambió de colegio en una ocasión por traslado de residencia paterna, no siendo muy bien aceptado por sus nuevos compañeros. En la clase se le ridiculizaba por ser “el empollón” de la misma, sus compañeros no contaban con él a menos que fuera para que se les dejase algún trabajo, apuntes y demás material propio para ser copiado, no sabiendo además como rechazar dichas peticiones. Como tenía problemas de relación con chicas, casi siempre se le veía acompañado de varones de su misma valía académica lo cual hizo que se le estigmatizara como homosexual.  Era asimismo objeto de humillaciones por parte de su padre que lo puso en evidencia en alguna que otra ocasión cuando hablaba en reuniones con adultos y por parte de uno de sus profesores al preguntar en el aula alguna que otra duda.
Se hace patente en la consulta que V. P. inicia y termina las conversaciones de una manera brusca y poco habilidosa y que cuando reclama un derecho lo hace de forma un tanto agresiva. Asimismo encontramos una pobre expresión lingüística, ya que según en sus palabras: “me da vergüenza que me puedan tomar por un pijo o estirado”. También se siente abatido cuando en alguna actividad sea esta de grupo o no, se prescinde de él o no se le toma en cuenta. Lo cual a su vez se traduce  en falta acusada de autoestima y en un abusivo/desadaptativo  consumo de alcohol.

Una vez operativizadas sus conductas problema, (a través de las entrevistas que se mantuvieron con él y sus padres) como en las medidas indirectas de evaluación (autoinformes) nos encontramos –de manera resumida- con déficits de conductas tales como que; en el aula “no se atreve a” : a) realizar ninguna exposición oral, a menos que le resulte inevitable, (como leer un tema, poesía, etc., al resto de compañeros), y soportando las pocas veces que lo hace con gran sufrimiento, como p.ej., con temblores acusados (tanto de la voz, como de las extremidades superiores e inferiores) ; b) realizar alguna consulta de dudas al profesor, ni a participar activamente cuando la clase se hace en forma de coloquio; c) hablar cuando en un grupo hay tres o más personas; d) no pasa andando por delante de un grupo de iguales; e) ni a entablar conversaciones –sobre todo si son del sexo opuesto- con personas a las que no conoce bien, existiendo asimismo un déficit en asertividad (sobre todo en lo relativo a defender sus derechos fundamentales expresar libremente sus opiniones o, simplemente, una queja ante cualquier figura de autoridad (padres, maestros, camareros, etc…); o…, situándose en el polo opuesto, lo hace de una manera agresiva. A nivel cognitivo encontramos  pensamientos tales como: “me van a tomar por tonto”, “se van a dar cuenta de que estoy nervioso”, “siento que la gente me observa demasiado”, “voy a hacer el ridículo y se reirán de mí”, etc. En definitiva, comportamientos que podríamos encuadrar muy bien dentro del triple sistema de respuestas o análisis topográfico, para cualquier problema de ansiedad.

Instrumentos de Evaluación:

En la evaluación inicial orientada a definir el problema de conducta se utilizó la pauta general de entrevista conductual de Luís Mª. Llavona, (Llavona, 1983). Seguidamente y con el fin de realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos, se pasó la entrevista estructurada ADIS-IV para los trastornos de ansiedad. Tras confirmar nuestra hipótesis inicial de ansiedad social, procedimos a evaluar mediante distintos cuestionarios específicos el problema; tanto de una forma general, así como en sus conductas específicas. Los instrumentos que utilizamos fueron: ISRA: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad; EDAS: Escala para la Detección de Ansiedad Social, (Olivares, Piqueras y García-Sánchez, 2004a); SAS-A: Social Anxiety Schedule for Adolescents, (Olivares et. al., 2002);  SPAI: The Social Phobia and Anxiety Inventory, (Turner, et al., 1989). Asimismo, también se le aplicaron al sujeto la Escala de Autoestima de Rosenberg, el BDI o Inventario de Depresión de Beck, autorregistros “ad hoc” y el Registro de Conductas Objetivo (Echeburúa y Corral, 1987) con el fin de determinar cuáles eran los comportamientos disfuncionales que le gustaría modificar y el grado de dificultad, evitación  y miedo que le suscitaban en la actualidad.

La fase de evaluación completa con la devolución explicativa a V. P. del análisis funcional –que a continuación expondremos- y la explicación de la intervención duró cuatro semanas de una hora por sesión semanal, pasándose a continuación a la intervención modificadora.  

Análisis Funcional

Como vemos y podemos inferir de los hechos mencionados, así como de las competencias educativas de sus padres (probablemente inadecuadas), el sujeto se hizo más sensible tanto a las críticas, como al supuesto comportamiento de escudriñamiento o de evaluación que le realizaban tanto sus iguales como los adultos, además de no intentar siquiera el acercamiento a personas del sexo opuesto.

Asistimos por tanto al aprendizaje de su conducta desadaptada, por un lado por procesos de “condicionamiento pavloviano” (la fobia social de V. P. podría desencadenarse por “estímulos condicionados”: los compañeros de clase, las chicas, las figuras de autoridad, etc…), tras haberse condicionado de manera clásica, por los acercamientos aversivos que tuvo y que explicarían casi invariablemente toda la sintomatología; así como del mismo modo por “estímulos discriminativos”, que le recuerden o hagan saber que la estimulación aversiva es inevitable (internos: sintomatología vegetativa, y externos: coger el bus para ir al instituto, la clase, etc.), provocarían en él –según el modelo de los dos factores de Mowrer- las respuestas condicionadas psicofisiológicas y cognitivas desagradables de un modo automático.

También pudo hacerlo de manera vicaria u observacional, cuando relata los hechos que le sucedieron a otros compañeros de su instituto al hablar en clase y con el mismo profesor. Sería otra posibilidad también a tener en cuenta.

Por otro lado,  de un modo “operante o instrumental”, se podría explicar su mantenimiento  por medio de “reforzamiento negativo” en ambos casos; o sea, por alivio de la ansiedad y el malestar percibido; es decir, el sujeto evita o escapa ante cualquier tipo de interacción social sea del tipo que sea, (ansiogénica para él), tal como el hecho de hablar en público, sea en el aula o no, (poniendo excusas de todo tipo), con personas del sexo opuesto, figuras de autoridad, etc… 
De manera similar observamos que en sus salidas nocturnas de fin de semana, los consumos de alcohol para su edad son abusivos (una botella de litro de vermouth a medias con otro chico, y a veces incluso más) con el fin, tanto de pasárselo bien, como de interaccionar de una manera normal con las chicas de su edad. Comprobando de nuevo que V. P. aprende y consolida sus comportamientos desadaptativos por “reducción del malestar” –efectivo pero momentáneo- que le producen; es decir, consumiendo bebidas que, aunque la graduación alcohólica no es muy grande, sí que las bebe de manera excesiva, o sea, de nuevo por medio del refuerzo negativo en términos conductuales hablando. Por lo que pensamos se hace conveniente dotar al sujeto de estrategias de afrontamiento que le hagan conducirse de una forma normal en su vida sin necesidad de recurrir al consumo de alcohol (prohibido y desde luego desaconsejado para su edad, por lo demás), o a la utilización del escape y/o evitación de las situaciones o estímulos sociales ansiógenos. 
Podemos inferir por ello, que el problema se vuelve incapacitante para el sujeto ya que encuentra limitado su repertorio de conductas, pudiendo repercutir negativamente en su rendimiento escolar: no planteando dudas p.ej., no defendiendo sus derechos, (por lo que como bien dice él, le baja la autoestima), consumiendo alcohol de forma abusiva y siendo menor, pudiendo llegar a formar –además del de ansiedad- un cuadro de depresión o de dependencia a substancias como la descrita; en cuya consecuencia, se hace más que evidente la necesidad de una intervención a nivel psicológico.

Procedimiento:

En cuanto al procedimiento, optamos por actuar como se viene haciendo de manera general, en la práctica clínica habitual; es decir, se “observaron” mediante las pruebas citadas y estudiaron simplemente, tanto las variaciones en la conducta del sujeto que de forma natural se produjeron tras aplicar la intervención psicoeducativa, así como en el seguimiento a los seis meses, (todo ello sin establecer un período de línea base) y tras haber realizado el análisis funcional que nos permitió plantearnos una hipótesis explicativa del porqué de los comportamientos de V. P.; considerados éstos como manifestaciones, tanto de índole  social o ambiental, como psicobiológicos. (En el apartado de discusión ampliaremos más este particular). Los cambios positivos esperados y que observamos en las conductas problema del sujeto se pusieron de manifiesto tras la intervención y en el seguimiento a los seis meses.

Tratamiento

Breve reseña histórica.

Los tratamientos psicológicos de la fobia social tanto en adultos como en adolescentes, tradicionalmente han consistido en la aplicación de técnicas de exposición con prevención de respuesta, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de control de la activación (como la relajación progresiva) y / o terapia racional emotiva, entre otros; y todo ello, según algunos de los investigadores en este campo, en un contexto grupal preferentemente. Los meta-análisis más recientes sobre este aspecto arrojan resultados favorables al grupo frente al n =1; aduciéndose asimismo, que la “exposición” debe ser el ingrediente esencial por excelencia -necesario y suficiente en algunos casos- de cualquier paquete o programa de intervención psicológica, (Olivares, 2003).

Siguiendo este formato (el grupal), surgieron diversos tratamientos “multicomponentes” que han obtenido, (en términos generales) resultados aceptables. Trataremos de hacer una breve revisión de cada uno de ellos (ya que, salvo error, sólo existen tres que hayan incluido grupos de control, como lista de espera por ejemplo):

El primero de ellos fue creado por la profesora Albano en 1991 basándose en el tratamiento para adultos que creó Heimberg llamado CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy, Heimberg 1991), el cual adaptó para población adolescente con fobia social resultando el protocolo CBGT-A (Therapist´s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents with social phobia; Albano, et al.1991). La eficacia de este programa es aceptable aunque no se disponen de datos de investigaciones comparándolo con un grupo control

El segundo paquete multi-componente fue elaborado en 1994 por los autores ya mencionados (Turner, et, al. 1994) para población adulta también, denominándolo Social Effectiveness Therapy (SET), con unos buenísimos resultados tanto a corto como a largo plazo en cuanto a eficacia y efectividad se refiere. Esto condujo a que los profesores Olivares y García-López junto a los creadores, hicieran la versión española –y para población adolescente- traducida por los dos primeros, resultando el SET-Asv, (Social Effectiveness Therapy for Adolescents, Spanish -Versión). (Olivares y García-López, 2002a).

Por último, el tercer paquete o programa de tratamiento que existe en la actualidad para adolescentes (salvo error, insistimos), y del que hemos extraído para nuestro estudio la parte psicoeducativa exclusivamente, lo inventó uno de los mismos profesores españoles -ya mencionados- que tradujeron el SET que, en un gran esfuerzo de simplificación al igual que con el SET-A consiguió aunar diversas técnicas que luego condensó en lo que se llamo el “IAFS”; o Intervención en Adolescentes con Fobia Social, (Olivares, et. al., 2002b).

Descripción del tratamiento.

La fase de intervención educativa (tratamiento) duró 10 sesiones con una periodicidad semanal, a continuación pasamos a describir paso a paso -pero de una forma resumida- en que consistió ésta:

1ª. Sesión: Incluyó la “fase educativa” sobre la ansiedad en general y sobre la ansiedad de tipo social en particular. Para ello, se le explicó a V. P. el triple sistema de respuestas, cómo se adquiere, como se mantiene el problema y cómo se podría llegar a extinguir, todo ello, con palabras que le fueron comprensibles. También se le expuso el problema que tienen las personas con fobia social con respecto a la focalización atencional: que va dirigida a sus síntomas fisiológicos o a aspectos relacionados con posibles “meteduras de pata” y olvidando lo que nos está diciendo nuestro interlocutor/a, por ejemplo.

2ª, 3ª y 4ª Sesión: Las sesiones segunda, tercera y cuarta hicieron hincapié en todo aquello relacionado con el tema de “iniciar, mantener y cerrar conversaciones” con nuestros interlocutores. Todo ello con considerables tareas para casa para que elaborase tantas alternativas a los ejercicios propuestos como le fueran posibles, con el objeto de que adquiriese y consolidara nuevos repertorios conductuales. Se corrigió de manera constructiva aquello que no realizó adecuadamente y se reforzó positivamente lo que hizo bien.

5ª y 6ª Sesión: Consistieron en “entrenamiento en asertividad”, donde el terapeuta enseñó al sujeto los estilos: pasivo, asertivo y agresivo de los comportamientos humanos en las relaciones sociales y cómo hacer frente mediante ellos a: críticas injustificadas, intentos de manipulación y defensa de nuestros derechos, por ejemplo. Se le dio a tal efecto el manual de autoayuda de M. J. Smith, (Smith, M. J., 1975) “Cuando digo NO me siento culpable” para que extrajese de él “su” decálogo de los derechos humanos asertivos incluido en los diez epígrafes del libro citado. Se le indujo –de nuevo, como tareas para casa- a que elaborase nuevas alternativas a partir de los ejemplos que en el protocolo de tratamiento de Olivares, 2005b (IAFS) proponía. Consistentes por ejemplo sobre qué hacer si un camarero se equivocaba cambiando una consumición que habíamos pedido por otra, como expresar una queja o defender nuestros derechos ante un profesor o figura de autoridad, si alguien se nos “colaba” al entrar al cine, rechazar peticiones inadecuadas, realizarlas nosotros de forma adecuada, etc… Todo ello –insistimos- con muchos ejercicios para casa.

7ª y 8ª Sesión: Llegados a este punto se le enseñó tanto a “dar como a recibir cumplidos”. Se introdujo de forma clarificadora el concepto de cumplido como ejemplo de demostración de cortesía y urbanidad para con los otros, su función en las relaciones interpersonales, y las reglas sobre cómo darlos y recibirlos, siguiendo y ejemplificando los contenidos de los anexos que se le dieron para su cumplimentación con abundantes casos en los cuales pudiera plasmar sus propias alternativas, (cuantas más, mejor).

9ª y 10ª Sesión: En las dos últimas sesiones –novena y décima- para finalizar, se abordó una de las conductas más problemáticas para V. P. que es la del miedo a hablar en público, como expresión máxima a nuestro entender del trastorno de ansiedad social y con mayor componente de evitación. Tras hacer una pequeña exposición en imaginación para ver si constatábamos este aspecto, o no, (diciéndole que se imaginara haciendo un esquema sobre un tema de su elección, ya que lo tendría que exponer en público delante de sus compañeros de clase), se pudo comprobar como emitía conductas psicofisiológicas y motoras de ansiedad, confirmándose nuestras expectativas.

Pasamos a continuación a indicarle y explicarle detalladamente las habilidades que son convenientes que posea un buen orador. En cuanto a las habilidades verbales, se hizo hincapié en el volumen, entonación, fluidez y velocidad. Por ejemplo: debes ser capaz de hablar despacio, repartir la mirada por el público, no hacer caso a las señales de ansiedad –haciendo pausas y reorientándose si “perdía el hilo”- y cuidar el volumen alto de voz así como el tono haciendo inflexiones.

En cuanto a las habilidades no-verbales, se tocaron todos los aspectos relacionados con la mirada, la expresión facial, los gestos y la postura. Cerciorándonos mediante un examen tipo test de que las había comprendido adecuadamente.

Resultados

Como se puede apreciar, las tablas 1, 2 y 3 hacen referencia al estado, tanto inicial, como tras el tratamiento y el seguimiento del sujeto. Obsérvese la evolución en el tiempo de las puntuaciones a los ítems más significativos o disfuncionales que presentaba V. P. Fueron las primeras pruebas diagnósticas que pasamos al sujeto.

ITEMS DE LA ESCALA DE AUTOESTIMA (Rosenberg) QUE VARIARON SIGNIFICATIV.

PRE-TEST

POST-TEST

SGTO. 6 MESES

Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos tanto como los demás.

  4

  2

    2

Tengo una actitud positiva hacía mí mismo.

  4

  2

    1

En general, estoy satisfecho conmigo mismo.

  3

  2

    2

Desearía valorarme más a mí mismo.

  1

  2

    2

A veces me siento verdaderamente inútil.

  1

  3

    3

A veces pienso que no sirvo para nada.

  2

  3

    4

 

TABLA Nº. 1: Ítems más significativos de la escala de autoestima de Rosenberg que vieron reducida su puntuación tanto en el post-test, como en el seguimiento a los seis meses. Téngase en cuenta que la escala oscila entre 1= totalmente de acuerdo y 4= totalmente en desacuerdo, y que algunos ítems puntúan de forma inversa.

TABLE 1:  More significant ítems of the Rosenberg self-esteem scale that decrease score both in post-test and for six month monitoring. We must realize that scale oscillates between 1 = completely agree, and 4 = completely disagree; and several items punctuate the other way around.

ITEMS DEL SPAI QUE VARIARON SIGNIFICATIVAMENTE

PRE-TEST

POST-TEST

SGTO. 6 MESES

Me siento nervioso/a cuando entro en situaciones sociales donde hay un grupo grande personas.

   7

   3

   2

M e siento nervioso/a cuando estoy en una situación social y comienzo a ser el centro de atención.

   7

   4

   3

Me siento nervioso/a cuando tengo que hablar en público.

   7

   4

   4

Me siento nervioso/a cuando me acerco y/o inicio una conversación con gente en general.

   7

   2

   1

Probablemente no voy a hablar a los demás hasta que ellos se dirijan a mí.

   7

   2

   1

En una situación social suelo experimentar rubor.

   7

   3

   2

En una situación social suelo experimentar temblor.

   7

   3

   2

En una situación social suelo experimentar palpitaciones.

   7

   4

   3

 

TABLA 2: Algunos de los ítems más significativos de la SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory, Turner, Beidel, Dancu and Stanley, 1989), que vieron reducidas sus puntuaciones tanto en el post-test, como a los 6 meses de seguimiento.

TABLE 2:  A few of the more significant ítems of the SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory, Turner, Beidel, Dancu and Stanley,1989), that decreased their store both in post-test and for six month monitoring.

ITEMS DE LA SAS-A QUE DISMINUYERON SIGNIFICATIVAMENTE.

PRE-TEST.

POST-TEST.

SEGTO.  A LOS 6 MESES.

Me preocupa hacer algo que nunca he hecho delante de los demás.

5

         2

          2

Me preocupa ser evaluado por los demás.

5

         3

          2

Me preocupa lo que los demás piensen de mí.

5

         2

          3

Pienso que no gustaré a los demás.

5

         3

          2

Me preocupa lo que los demás digan de mí.

5

         2

          2

Me preocupa no gustar a los demás.

5

         2

          2

Me quedo callado cuando estoy con un grupo de personas.

5

         1

          1

Creo que los demás se burlan de mí.

5

         2

          2

 

TABLA 3: Algunos de los ítems más significativos de la SAS-A (Social Anxiety Schedule for Adolescents,  La Greca y López, 1998), que vieron reducida su puntuación tras el post-test y a los seis meses de seguimiento.

TABLE 3 :  A few of the more significant ítems of the SAS-A (Social Anxiety Schedule for Adolescents, La Greca and López,1998), that decreased their score both in post-test and for six month monitoring.

Tras preguntarle al paciente por las conductas objetivo que pretendía que fuesen modificadas para mejorar de forma sustancial su vida y cuáles eran las que más le impedían su funcionamiento normal cotidiano, en cuanto a los criterios de dificultad, grado de evitación y el miedo que le suscitaban al sujeto; siguiendo el modelo de Echeburúa, 1995, presentamos  los gráficos 1, 2 y 3 de la descripción de las mismas y su evolución tras la intervención y el seguimiento  a los seis meses.

Conductas Objetivos

GRÁFICO 1: Disminución de las puntuaciones en las conductas problema/objetivo (Echeburúa, 1995) y en referencia al “grado de dificultad” que le suponían al sujeto, tanto en  post-test, como en el seguimiento a los 6 meses de tratamiento.

GRAPH 1: Score decrease in behaviour-problem or objetive , (Echeburúa, 1995) and with reference to the “difficulty degree” assumed to the person; as much in the post-test as in the 6 month monitoring of treatment.

Escala de evitacion

GRÁFICO 2: Disminución de las puntuaciones en las conductas problema/objetivo, (Echeburúa 1995) en referencia a la “frecuencia de evitación” del sujeto, tanto en el post-test, como a los 6 meses de seguimiento.

GRAPH 2: Score decrease in behaviour-problem  or objetive, (Echeburúa, 1995), and with reference to the “avoidance frequency” assumed to the person; as much in the post-test as in the 6 month monitoring of treatment. 

escala de medio

GRÁFICO 3: Disminución de las puntuaciones en las conductas problema/objetivo, (Echeburúa, 1995) y en referencia “al grado de miedo/ansiedad” que sentía el sujeto; tanto en post-test, como en el seguimiento a los 6 meses de tratamiento.

GRAPH 3: Score decrease in behaviour-problem or objetive (Echeburúa, 1995), and with reference to the “fear or anxiety” felt by the person; as much in the post-test as in the 6 month monitoring of treatment.

En los gráficos 4, 5 y 6 incluimos la disminución reflejada en las puntuaciones a las sub-escalas de evitación, nerviosismo e interferencia de la escala EDAS de Olivares et al.

GRÁFICO 4: Disminución en las puntuaciones de la subescala “evitación” de la EDAS.
GRAPH 4: Score decrease in “avoidance” subscale of  EDAS : Social Anxiety Diagnose Schedule. (Olivares et al.)

escala de evitacion de las edas

CONDUCTAS: C1= Iniciar una conversación; C2= Mantener una conversación; C3= Ir a fiestas o reuniones sociales; C4= Hablar en público; C5= Escribir, comer o beber delante de gente; C6= Defender mis derechos ante otras personas; C7= Relacionarme con figuras/personas de autoridad; C8= Relacionarme con personas del sexo opuesto.

BEHAVIOURS: B1= Start a conversation ; B2= to hold a conversation; B3= to go to a party or social events; B4= give a speech; B5= to write, to eat, or to drink in public; B6= to defend our rights against the others; B7= to mix with celebrities or importants persons; B8= to mix with opposite sex persons.

GRÁFICO 5: Disminución en las puntuaciones de la subescala “nerviosismo” de la EDAS.

GRAPH 5: Score decrease in “nervousness” subscale of EDAS: Social Anxiety Diagnose Schedule.  

escala de nerviosismo edas

CONDUCTAS: C1= Iniciar una conversación; C2= Mantener una conversación; C3= Ir a fiestas o reuniones sociales; C4= Hablar en público; C5= Escribir, comer o beber delante de gente; C6= Defender mis derechos ante otras personas; C7= Relacionarme con figuras/personas de autoridad; C8= Relacionarme con personas del sexo opuesto.

BEHAVIOURS: B1= Start a conversation; B2= to hold a conversation; B3= to go to a party or social events; B4= give a speech; B5= to write, to eat, or to drink in public; B6= to defend our rights against the others; B7= to mix with celebrities or importants persons; B8= to mix with opposite sex persons.

GRÁFICO 6: Disminución en las puntuaciones de la subescala “interferencia” de la EDAS.

GRAPH 6: Score decrease in “interference” subscale of EDAS: Social Anxiety Diagnose Schedule

escala interferencia edas

CONDUCTAS:  C1= Iniciar una conversación; C2= Mantener una conversación; C3= Ir a fiestas o reuniones sociales; C4= Hablar en público; C5= Escribir, comer o beber delante de gente; C6= Defender mis derechos ante otras personas; C7= Relacionarme con figuras/personas de autoridad; C8= Relacionarme con personas del sexo opuesto.

BEHAVIOURS: B1=  Start a conversation; B2= to hold a conversation; B3= to go to a party or social events; B4= give a speech; B5= to write to eat, or to drink in public; B6= to defend our rights against the others; B7= to mix with celebrities or important persons; B8= to mix with opposite sex persons.

Por último, con el objeto de evaluar el estado de ánimo del paciente, creímos conveniente pasar también el Inventario de Depresión de Beck o BDI, pudiéndose observar asimismo como las puntuaciones al mismo disminuyeron de forma significativa.

puntuaciones en el D.B.I

GRÁFICO 7: Evolución en el tiempo de las puntuaciones a las respuestas dadas al Beck Depresión Inventory (BDI): Pre-test = 21; Post-test = 16; Seguimiento a los seis meses = 15.

GRAPH 7: Monitoring of scores to the given answers to Beck Depressión Inventory (BDI): Pre-test = 21; Post-test = 16; Six month monitoring = 15.

 

Discusión/Conclusiones:

Históricamente se cuenta que ya Hipócrates –padre de la Medicina científica- tenía un paciente del que decía que: “era más que una timidez, suspicacia o temor. No se atrevía a estar con otras personas por miedo a vocalizar de manera errónea o gestualizar en exceso y temía también ser deshonrado por los demás. Pensaba que cada persona le observaba con detenimiento”. Cosa parecida le ocurría a otro griego (el gran Demóstenes), del que se decía que caminaba por la playa con piedrecillas en la boca para mejorar su dicción y no equivocarse así en sus posteriores oratorias. No obstante se atribuye al francés Janet en 1903 (Cifr. Olivares, y cols., 2004b) el acuñar el término, refiriéndose a él como “phobie des situations socials”.

Como podemos comprobar, el problema del que tratamos no es nuevo como el lector podría colegir a partir de las citas reseñadas o a través de las distintas ediciones del DSM. (DSM-IV-TR, 2000). La ansiedad social –para complicar aún más el asunto- es una entidad nosológica infradiagnosticada, pensándose en algunos casos que son problemas propios –y normales- del desarrollo a estas edades y, que remitirán, claro está, con el mero paso del tiempo al alcanzar la edad adulta. Esto es un típico mito que cada vez tenemos más claro los clínicos al observar (en adultos, posteriormente), como muchos de los problemas de alcoholismo u otras drogodependencias –por no citar otros como la depresión- han sido suscitados o tenido en origen o trasfondo, un trastorno de ansiedad social subyacente.

Otra cosa es que concurrente o comórbidamente, la ansiedad social lleve aparejada otros trastornos, tanto de ansiedad como del estado del ánimo y/o de abuso de sustancias.

Un aspecto a tener en cuenta en la discusión o conclusión, es el referente a los tratamientos farmacológicos. Tradicionalmente la psiquiatría desde su modelo biológico  ha tratado este problema de conducta con distintos psicofármacos, arrojando también (y en general) buenos resultados en cuanto a eficacia y a efectividad –que no a eficiencia- se refiere.

Algunos de estos productos utilizados han sido los IMAOs reversibles o no (como la fenelzina), distintos tipos de benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam, bromazepam, etc.), bloqueadores beta-adrenérgicos –sobre todo para la ansiedad social de tipo rendimiento o actuación- (propanolol, atenolol, como ejemplos). Los anticonvulsivos de nueva generación (valproato, gabapentina, pregabalina) que recientemente se están comercializando, presentan visos esperanzadores sobre todo por eliminar el riesgo de dependencia que se asocia a las benzodiacepinas  y a los efectos adversos de los antidepresivos, aunque hacen falta más estudios que evalúen su eficacia; desde luego los que más resultados beneficiosos han mostrado en relación al coste/beneficio, han sido los ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram  y paroxetina), especialmente este último –paroxetina- es el de que más resultados se dispone y del que más eficacia se obtiene, (Mancini y cols., 1999); (Wagner y cols., 2004), ya que de los anteriormente citados de esa familia, en los estudios en los que se han analizado se incluían otros trastornos de ansiedad (en adolescentes), no pudiéndose diferenciar bien sus beneficios por problemas de comorbilidad sobre todo. Con los demás sólo se han hecho estudios en adultos (como con el neuroléptico Olanzapina) y, sólo en uno se ha estudiado la efectividad combinada de fármaco (citalopram), con programa psicoeducativo (Chavira y Stein, 2002).

Ahora bien, en los estudios que analizan conjuntamente la efectividad y la eficiencia (además de la eficacia), de los psicofármacos, se ha puesto de manifiesto que cuando se retira la pauta de medicación, un porcentaje muy elevado de pacientes recaen; es decir, vuelven a retomar niveles de comportamiento disfuncionales

En otro orden de asuntos, en cuanto a las “limitaciones de investigación” en nuestro estudio, hemos de decir que al tratarse de un sujeto que acude a nuestra consulta en demanda de tratamiento para su problema, (no sucediendo así en intervenciones comunitarias por ejemplo), debemos anteponer en cierto modo la integridad psicológica y el bienestar del mismo, a los intereses metodológicos. Si bien, siendo cierto que las conclusiones de este tipo de diseños pueden ser limitadas, ello no es óbice sin embargo para que podamos dejar entrever un hilo de luz sobre los resultados que, aunque no puedan establecer relaciones de causa-efecto, no deben preocuparnos.

La Ciencia Psicológica en general y la Psicología Clínica en particular están “casi” plenamente establecidas, y pensamos que no se deben ver mermadas por que sólo nos limitemos en algunos casos a establecer “correlaciones” o a realizar investigación meramente observacional. Este divorcio parece ya superado al menos en la Clínica. No pensamos que en nuestro estudio haya tantas variables confundentes como para hacernos pensar que los cambios  no se deben a la introducción del tratamiento.

 Por otro lado, según autores, como Echeburúa, (Echeburúa, 1998), a las técnicas de exposición (componente principal en la mayoría de paquetes de tratamiento, en casos únicos, así como en grupales), en el área que nos ocupa de la fobia social también se le añaden a nuestro estudio serias “limitaciones en cuanto a la intervención”; citaremos cuatro de las más importantes, a nuestro juicio con palabras del citado autor, a saber:

  1. “La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit en habilidades sociales, que no se resuelve sólo con un tratamiento de exposición”.
  2. “A diferencia de otras fobias, la exposición en la fobia social implica la ejecución de conductas ante la observación de los demás y, la presencia, por tanto, de una complejidad añadida”.
  3. “Las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible. Por ello, no siempre se puede programar y graduar la exposición”.
  4. “La naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duración (iniciar una conversación en una fiesta, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunión, etc.), impide llevar a cabo sesiones de exposición largas y con repeticiones programadas, que son las más efectivas”. (Echeburúa, 1998) 

Razones –entre otras- por las cuales elegimos este tipo de intervención que realizamos en nuestro sujeto, sin dejar de señalar otras y que son las que se citan seguidamente.

El tratamiento del caso que hemos presentado, debe su peculiaridad a tres factores: a) la extrema simplificación del mismo, b) a mantener la hipótesis –e intentar ponerla a prueba- de que la mera descripción del trastorno al sujeto y un solo componente psico-educativo son necesarios y al mismo tiempo, suficientes para que la sintomatología remita –al menos ligeramente- con el paso del tiempo, al desenvolverse la persona en su medio con total normalidad; c) no se dan explícitamente al sujeto instrucciones de autoexposición y no se aplica para el mismo el Entrenamiento de Habilidades Sociales explícitamente, ya que éste incluye asimismo dichas técnicas.

Podíamos haber seleccionado una o dos conductas relevantes y haber realizado un período de línea base, pero “no hubiera sido muy ético” esperar a que se consolidara ésta de manera estable, para la conducta de beber por ejemplo; u observar en el tiempo si se daban o no las interacciones sociales supuestas, etc… 

Por otro lado, al considerar que habiendo, no solo una, sino muchas “conductas problema” a modificar, distintas y de diversa índole, el establecimiento de un período de línea base para cada una de ellas hubiera sido “cuasi”-imposible (físicamente hablando), tanto en el espacio, como en el tiempo, por lo que concluimos que era más apropiado para nuestros fines –clínicos, eso sí, pero sin dejar de lado el aspecto de la investigación- el realizar simplemente mediciones de las variables dependientes en la fase pre-test (o antes de la intervención), en la fase post-test; es decir, inmediatamente después de finalizada ésta, (introducción de la variable independiente o factor tratamiento), y a los seis meses de seguimiento, con el objetivo de observar si los cambios producidos se habían consolidado en el tiempo.

Los resultados obtenidos en nuestro caso indican con claridad la eficacia del entrenamiento psicoeducativo y la adquisición de sus habilidades asociadas (con la abundancia de tareas para casa que se le dieron al sujeto), y nos permiten afirmar que el procedimiento utilizado en la intervención que ya se ha detallado fue efectivo para solucionar los problemas de V. P. y con sólo diez sesiones de duración.
Los cambios positivos producidos se pusieron de manifiesto en todas las medidas de auto-informe, así como en la evidencia empírica de la consecución relativa de las conductas objetivo que el sujeto nos planteó en el pre-test, como se puede observar en los gráficos y tablas. 

(*): Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento al profesor, Dr. D. Emilio Pol Yanguas por la exhaustiva revisión del artículo y por su desinteresada dedicación a la ciencia. +

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