TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL DOLOR EN LA FIBROMIALGIA

 

AUTORES:

Alfredo R. del Álamo (1)

Víctor Argiz Villar (2)

Fuensanta Hilario Vera (3)

 

CENTROS DE TRABAJO:

(1) Silver Plate Foundation, SLC, Ut, USA.

(2) Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.

(3) Centro de Psicología Oña, Madrid, España.

 


ÍNDICE:

Introducción: la fibromialgia.

Fibromialgia y dolor.

Dolor y estados emocionales.

Evaluación del dolor en la fibromialgia.

Conductas de dolor en pacientes fibromiálgicos.

Intervenciones cognitivo-conductuales:

  • Técnicas psicofisiológicas.

  • Técnicas cognitivas.

  • Técnicas conductuales.

  • Otras técnicas.

Conclusiones.

Referencias bibliográficas.

 

Introducción: la fibromialgia.

Según el Colegio Americano de Reumatología (1) la fibromialgia, también conocida como fibrositis, fibromiositis, reumatismo hiperálgico, trastorno por dolor crónico y otros términos afines, resulta ser un trastorno no fácil de diagnosticar, con síntomatología plural y variable según pacientes, etiología aún sin elucidar y sin un tratamiento resolutivo y específico científicamente validado. De hecho, se discute si la fibromialgia es realmente una entidad nosológica por sí misma, o si el término representa meramente un síndrome que engloba, por agrupación de síntomas, a un variado número de enfermedades con distinto origen (reumático, neurológico, autoinmune, psicofisiológico) (2). Diferentes autores del llamado “movimiento psicosomático” o bien catalogan directamente a las patologías afines a la fibromialgia como enfermedades psicosomáticas, o bien aceptan que importantes factores psicosomáticos colaboran, entre otros, en el surgimiento o en el mantenimiento de este topo de trastornos (3,4).

El síntoma diana principal, sin el cual no puede realizarse el diagnóstico de fibromilgia (5), consiste en dolores musculares o musculoesqueléticos persistentes durante más de seis meses, de intensidad variable según los días pero de moderados a intensos. Tales dolores no pueden estar justificados médicamente por otra dolencia clínicamente diagnosticada, y deben manifestarse al presionar levemente (hiperestesia) 11 de 18 puntos anatómicos clave (“puntos gatillo o sensibles”) distribuidos por toda la superficie corporal, tales como cuello, hombros, codos, zona lumbo-sacra, glúteos, rodillas, etc. Estos dolores empeoran con el esfuerzo, el estrés psíquico, el frío, el clima húmedo, la falta de sueño, ciclo mestrual y embarazo, y otros factores tales como los alimentarios o el consumo de ciertos fármacos.

Otros síntomas frecuentemente asociados en la fibromialgia son (6,7): cansancio crónico no ligado al esfuerzo, fasciculaciones (espasmos musculares), rigidez muscular sobre todo matutina, artritis, cefaleas y migrañas, tensión mandibular, mala coordinación motora, baja energía (astenia), trastornos del sueño (despertares frecuentes nocturnos, sueño no reparador, somnolencia residual diurna, pesadillas), vértigos y mareos, enfermedad de Rynaud, hipersensibilidad a ciertos sonidos, luces u olores en especial si son fuertes; picores y parestesias en brazos y piernas, intestino irritable y meteorismo, urgencia miccional, etc. Asimismo la fibromialgia se asocia a trastornos psicológicos tales como estados depresivos (tanto previos a la aparición del cuadro, como concurrentes con el mismo), crisis de angustia, hipocondría (8), problemas laborales (por bajo rendimiento, bajas frecuentes y despidos), problemas de pareja y rupturas matrimoniales, sentimientos de fracaso personal y de no ser comprendido el paciente por nadie (9), apatía y abulia, problemas de la concentración y de la memoria a corto plazo y de la memoria de trabajo, momentos de baja claridad mental.

El paciente tarda en ser diagnosticado, como media, de cuatro a ocho años, después de un peregrinar de especialista a especialista y de someterse a múltiples pruebas que dan resultados negativos o inespecíficos. De hecho, no hay hoy día ninguna prueba de laboratorio o de radioimagen que sea diagnóstica y concluyente (10). Por ello el número real de personas con fibromialgia se desconoce, ya que es un trastorno infradiagnosticado. Se estima (11) que su inicidencia ronda el 4-6% de la población general, mayoritariamente mujeres (unas diez veces más que hombres), adultas (entre 25 y 55 años de edad, con media de 43 años), de clara tendencia a la cronicidad con periodos de exacerbación de síntomas, llegando a ser la enfermedad invalidante para la realización de las tareas cotidianas habituales domésticas o laborales en un 30-60% de los pacientes según autores.

Las causas de la fibromialgia no están bien elucidadas, y pueden ser variadas. En unos casos se supone una contribución genética (12), ya que hay agrupamientos familiares de pacientes con fibromialgia (13) y trastornos de espectro afín; pero lo más frecuente son los casos esporádicos. Se han descrito alteraciones neurológicas inespécificas (14) talámicas, hipocámpicas y de los lóbulos frontal y parietal, así como de la bioquímica cerebral central y/o neuromuscular periférica que incluye cifras anómalas de la serotonina y otras aminas cerebrales, la sustancia P, de la enzima COMT, del aminoácido triptófano, de la creatinina y del ATP. Asimismo entre los factores predisponentes o causales se encuentran los propios de los trastornos reumatoides y de los de origen autoinmune (15), tales como alteraciones de los anticuerpos antipoliméricos. En ciertos pacientes aparece el síndrome fibromiálgico como una respuesta inicial y que luego se hace crónica por alergia a vacunas, cosméticos, metales (odontológicos, implantes quirúrgicos, piercings), e incluso a alimentos o medicamentos (16). El estrés psicológico y fisiológico se aduce que puede jugar un importante papel en algunos otros casos, ya que la fibromialgia a veces surge de repente tras haber sufrido el paciente un disgusto, un trauma, o un accidente o enfermedad (por ejemplo tras padecer infección viral o bacteriana). Sin embargo, en un 30-50% de los casos no se puede encontrar ninguna anomalía que justifique, siquiera lejanamente, la aparición de la fibromialgia en un paciente en concreto (17).

No existe un tratamiento resolutivo y específico para la fibromialgia (18,19,20,21). Los medicamentos antiinflamatorios y los analgésicos solo son moderadamente eficaces. Se suelen recetar variados coadyuvantes para el dolor y otros síntomas de la fibromialgia tales como tricíclicos (amitriptilina), serotoninérgicos y afines (duloxetina, milnacipran), antiepilépticos (pregabalina, gabapentina, clonacepam), relajantes musculares (ciclobenzaprina, benzodiacepinas), otros varios (clometiazol, carbamacepina, citicolina, carnitina…). La fitoterapia incluye el uso de extractos de hipérico y ginko biloba, con resultados leves en algunos casos y no bien contrastados científicamente. Cierto número de pacientes parece que se beneficia en algún grado de terapias complementarias tales como la acupuntura, la magnetoterapia, la estimulación transcranaeal, etc. De forma sistemática se ha encontrado que el ejercicio moderado alivia los síntomas de la fibromialgia, por lo que es inexcusable establecer un programa de actividades físicas ligeras diarias (22,23) tales como realizar paseos, natación, ejercicios aeróbicos, estiramientos de fisioterapia, tai-chi, yoga etc. El apoyo psicológico y de pareja es importante, ya que esta enfermedad es crónica y no tiene cura, y todo el entrono familiar debe adaptarse a las limitaciones y necesidades del paciente (24). El asociacionismo puede ser un valioso recurso para mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia, al aportar información comprensible sobre su enfermedad, ofrecer terapias complementarias a precios accesibles, romper el aislamiento con los grupos de apoyo mutuo (GAMA) y dar orientación psicosocial y sobre los posibles recursos institucionales (ayudas y subvenciones estatales y comunitarias).

Fibromialgia y dolor.

La International Association for the Study of Pain (IASP) indica que al considerar clínicamente el dolor hay que partir del hecho que se trata de un fenómeno complejo (25) con múltiples componentes que interaccionan entre sí, lo que se debe tener en cuenta para el diseño y mantenimiento de un tratamiento eficaz para el dolor (26,27).

Uno de los modelos generales más adecuados para tal fin en el caso del paciente con fibromialgia es el llamado biopsicosocial (28) en el que se consideran tres niveles de intervención: A) la base fisiológica nocioceptiva que incluye el componente tisular, la transmisión a través de las diferentes fibras nerviosas periféricas a-delta-mielínicas y c-amielínicas, procesamientos neurológicos tanto periféricos como centrales corticales y subcorticales, y los mediadores químicos del dolor tales como endorfinas, serotonina, somatostatina, sustancia P, prostaglandinas, histamina, colecistoquininas, etc.; B) la experiencia y modulación psicológica (29) tanto cognitiva (atención, expectativas, creencias e interpretación personal) como emocional (sufrimiento subjetivo, estados de depresión o angustia previas, concurrentes o consecuentes al dolor) y C) el medio social interactivo en el que se produce (familiar, sanitario y valores culturales) que pueden reforzar positivamente o negativamente el dolor (30).

En los fibromiálgicos la percepción del dolor está alterada en relación con la población general, aunque se ha encontrado que no ocurre en todos los pacientes ni en el mismo grado. La mayor parte de los afectados declaran tener un bajo umbral de dolor y sentir dolor intenso ante estímulos típicamente dolorosos (“hiperalgia”) o de tipo no-dolorosos (“alodinia”), pero de tan baja intensidad que la mayoría de las personas o bien no los notan, o bien los interpretan como leve picor o leve presión en la piel o leve tensión muscular. Las explicaciones de tales fenómenos se distribuyen en tres grupos de estudios (31): por una parte, unos autores trabajan con modelos funcionales de sensibilización y resensibilización de diferentes circuitos neurológicos a diferentes niveles del sistema nervioso central y periférico. En segundo lugar, otras investigaciones con neuroradiomiagen muestran alteraciones estructurales pero inespecíficas en las zonas cerebrales que reciben los estímulos del dolor y que procesan tal percepción, tal como la corteza primaria y secundaria somatosensorial, el lóbulo frontal, el lóbulo parietal inferior, el tálamo, el hipocampo, el cortex cingular y otros (32). Una vía complemetaria de estudio es la que se centra en las alteraciones de las sustancias químicas relacionadas con el dolor: neurotransmisores, neuromoduladores y neuromediadores específicos tal como los que ya antes hemos citado (33).

Sin embargo, las alteraciones del fibromiálgico ante el dolor no se agotan con la hiperalgia. Por ejemplo, en un pequeño número de pacientes y de forma paradójica, estímulos que generalmente se asocian a dolores más agudos pueden provocar sólo una escasa molestia difusa, lo que puede hacer errar el juicio del clínico. Asimismo otros pacientes con fibromialgia pueden ser menos capaces de sentir un estímulo mínimo nocivo, por ejemplo eléctrodérmico o químico, como doloroso. También se ha descrito que otros pacientes (generalmente los más mayores) identifican erróneamente con más frecuencia el lugar exacto de su cuerpo donde se origina realmente su dolor.

Dolor y estados emocionales.

La relación en la fibromialgia entre dolor y emociones displacenteras (ansiedad, depresión, estrés, aburrimiento) muestra la cualidad de ser circular (influencia mutua): por una parte el hecho de sentir dolor crónico provoca malestar psicológico y deteriora la calidad de vida del paciente, y por otra parte los estados emocionales negativos a su vez pueden generar o incrementar sus dolores agudos y crónicos (34).

En especial es relevante la comorbilidad de depresión y dolor (35, 36). La prevalencia de la depresión en los pacientes fibromiálgicos es alta, aportando los diferentes estudios cifras entre el 45 y el 70%, variando según criterios diagnósticos (37). El padecer depresión amplifica la percepción del dolor (38) a través de la ausencia relativa de estímulos externos competitivos con los estímulos nocioceptivos dolorosos internos facilitada por el sedentarismo y el aislamiento interpersonal propio de la depresión, así como a través de la atención selectiva cognitiva hacia lo negativo de sí mismo y del propio cuerpo. A su vez el dolor crónico se considera un factor de riesgo en las pacientes para desarrollar depresión (39). Los fibromiálgicos no se suicidan más que cualquier otro grupo de población pero se puede comprobar que por padecer una enfermedad con dolor crónico sí padecen rumiaciones cognitivas mórbidas de terminar con su vida para escapar del dolor cotidiano (37) .

Evaluación del dolor.

Dados los múltiples componentes del dolor, una evaluación funcional adecuada debe ser multidimensional (40,41): características del dolor (intensidad, frecuencia, duración, localización, etc.), aspectos emocionales (ansiedad, depresión, temor), aspectos cognitivos (atención, estilo de interpretación) y aspectos sociales (habilidades sociales, conductas de dolor emitidas y reacción del medio).

Los instrumentos especialmente estandarizados para la valoración del dolor en los fibromiálgicos son escasos (excepción hecha del FIQ de Burckhardt), por lo que se suele utilizar los ya descritos para otros trastornos (42). La única puntualización es la de la recomendación general de simplificar algo su presentación en los pacientes de mayor edad y cuidar el buen aprendizaje práctico de los métodos de autoinformes.

Sin describir pormenorizadamente cada instrumento citamos a continuación los principales (43): 1- Escalas: las más usadas son la escala visual analógica (EVA) y la escala numérica de valoración (EVN), así como las escalas descriptivas categoriales simples de valoración verbal de Keele, de Andersen o de Morrison-Duendee (44,45,46), 2- Cuestionarios: el más específico es el Cuestionario Burckhardt de Impacto de la Fibromialgia o FIQ (46), aunque el más conocido es el completo Cuestionario de Dolor de McGill en versión española o MPQ-SV, así como el mas sencillo Test de Lattinen (47), 3- Autoinformes y diarios de dolor (48), y 4- Métodos objetivos: valoración de conductas de dolor por parte de un observador externo, medidas de cambios fisiológicos asociados al dolor (frecuencia cardíaca, EMG, PEC) y otras sofisticadas determinaciones bioquímicas de difícil realización en la práctica cotidiana (49).

Sin embargo ya hemos descrito en otro trabajo cuatro dificultades específicas a la hora de autoevaluar su dolor en algunos pacientes con dolor crónico (50), entre ellos los fibromiálgicos: 1- ciertos fallos de memoria para localizar el dónde, el cuándo y el cómo del dolor, así como los factores precipitantes del mismo dolor, 2- otros déficits cognitivos que a veces lastran su capacidad verbal para describir conceptualmente los componentes de su dolor, 3- la frecuente depresión en el fibromiálgico que como ya se indicó incrementa la percepción del dolor y 4- los déficits ambientales tales como la soledad, la ausencia de actividad laboral, el nivel de actividad general disminuido (sedentarismo), el exceso de tiempo libre: suponen una escasa estimulación externa por lo que se sobredimensiona la atención a estímulos internos nocioceptivos y por ello también al dolor.

Conductas de dolor en pacientes fibromiálgicos.

En el estudio del dolor resulta ineludible la consideración de las llamadas “conductas de dolor” que consisten en comportamientos objetivos emitidos por el paciente y que son directamente observables desde el exterior, tales como quejas verbales, expresiones faciales peculiares, modos de andar y moverse y consumo frecuente de fármacos (51). Tales conductas de dolor han sido detectadas con una mayor frecuencia relativa de emisión en relación con otras conductas en los fibromiálgicos (52) sobre todo en los deprimidos, los que no han recibido buena información y apoyo sobre su enfermedad, y los de mayor edad.

Estas conductas de dolor claramente son dependientes del contexto interactivo social y pueden mantenerse por factores ambientales, por ejemplo por el refuerzo positivo de la mayor atención prestada al paciente que se queja o por el refuerzo negativo al dispensarle de sus obligaciones, lo que explica el hecho que persistan a pesar de recibir un tratamiento farmacológico y médico adecuado (53,54). Así por ejemplo se ha comprobado experimentalmente que los familiares y otros cuidadores del paciente fibromiálgico suelen mostrar poco interés por el afectado al que cuidan cuando está mejor de sus dolencias pero ofrecen atención masiva y compasión cuando se queja y muestra conductas de dolor, lo que se ha identificado como un importante mecanismo que mantiene tales conductas a largo plazo (55).

Se ha propuesto el uso de placebos con el fin de evitar el abuso de los analgésicos ya que el paciente puede estar exigiendo perentoriamente “una pastilla para su dolor” y emitir continuas y molestas conductas de dolor, sin causa clínica razonable alguna. El uso de placebos consigue en algunos casos el alivio del dolor crónico en un 30% de su intensidad, cifra que se otros autores aumentan a más del 50% (56,57).

Intervenciones cognitivo-conductuales.

En el tratamiento del dolor del paciente fibromiálgico se han desarrollado una serie de intervenciones y técnicas psicológicas (58,59) que pueden ser útiles para cubrir diferentes objetivos: 1- aliviar el dolor directamente a través de mecanismos psicofisiológicos, 2- o a través del control de la vivencia subjetiva cognitiva o emocional asociada al mismo, 3- reducir las repercusiones del dolor en la vida del paciente aumentando su independencia y actividades cotidianas y 4- disminución de las conductas de dolor. En el caso del paciente con fibromialgia se han utilizado las siguientes técnicas (60):

* Técnicas psicofisiológicas:

RELAJACIÓN. Con un buen entrenamiento se pueden obtener una serie de beneficios en relación al dolor (61) al disminuir la contractura de músculos, tendones y otros órganos con lo que se elimina fuentes de dolor, al aumenta la sensación subjetiva de bienestar por reducción de la tensión psíquica y de la ansiedad previa o asociada al dolor, al disminuir la actividad del sistema simpático y con ello la percepción del dolor que se vehiculiza a su través, al disminuir los trastornos del sueño ligados al dolor tan frecuentes en la fibromialgia; y al aumentar la secreción de opiáceos endógenos analgésicos tipo endorfinas. Se suele recomendar el tipo de relajación llamada progresiva o de Jacobson (62) pero con frecuencia en los fibromiálgicos con problemas de rigidez, espasticidad dolorosa o artropatías resulta más útil la relajación llamada autógena o de Schultz (63).

RESPIRACIÓN CONTROLADA. Las técnicas de entrenamiento en respiración profunda (por ejemplo la conocida como “en cuatro tiempos”) se enseñan fácilmente a todo tipo de pacientes con dolor y resultan de una cierta utilidad en la fibromialgia para minimizar la percepción del dolor y en especial para la reducción de la ansiedad (64). Resultan ser un buen complemento para las técnicas de relajación ya que incrementan con poco esfuerzo la creencia del paciente que puede tener un cierto autocontrol durante los accesos de dolor.

BIOFEEDBACK. Consiste en entrenar al paciente fibromiálgico en controlar de forma mental y voluntariamente diferentes variables de su organismo usualmente automáticas y que generan dolor (como tensión muscular, flujo vascular, potenciales evocados y otras ondas de transmisión neural, etc.) a través de un aparato de laboratorio que trasforma la información del estado de esas variables en señales visuales o audibles, las cuales sí puede controlar el paciente (65,66). Dichos aparatos de biofeedback han demostrado su utilidad práctica, pero no siempre son accesibles en la práctica de la clínica cotidiana.

* Técnicas cognitivas (67):

CONTROL ATENCIONAL. Consiste en desviar el foco de la atención del paciente dejando de atender al dolor y centrarse en otros elementos del ambiente externo (colores de la habitación, manchitas de la pared, puntuar la intensidad de los ruidos de la calle...).Con ello se rompe la hipervigilancia del dolor que lo amplifica y mantiene (68,69). Algunos fibromiálgicos con alteraciones frontales de las funciones ejecutivas pueden encontrar ésta técnica algo dificultosa de llevar a cabo.

VISUALIZACIÓN DISTRACTIVA. Esta técnica que consiste en imaginarse un lugar tranquilo y relajante en la cual el paciente realiza una actividad gratificante  (70,71) ha sido utilizada con éxito en pacientes con dolor de todas las edades y condiciones, proponiéndoles visualizar escenas y recuerdos felices de su propio pasado.

PARADA DEL PENSAMIENTO. Esta técnica cognitiva es útil en los fibromiálgicos deprimidos que muestran rumiaciones obsesivas erróneas y catastrofistas asociadas al dolor, tipo "No voy a poder aguantarlo", "Me estoy muriendo de dolor",  “Voy a quedar inválido”, etc. (72,73). Con esta técnica se obstaculiza la vigilancia obsesiva del dolor, se aborta la ansiedad anticipadora creciente y se contrarrestra el hábito de mantener pensamientos negativos que asustan al propio sujeto (74). La técnica resulta más completa y efectiva cuando se corrigen los pensamientos aterrorizantes y distorsionantes sobre el significado real del propio dolor que incrementan las ansiedades hipocondríacas tan frecuentes en los fibromiálgicos (75). AUTOMENSAJES POSITIVOS. Consiste en que el paciente se aporte a sí mismo palabras de aliento, mensajes de resistencia frente al dolor, pensamientos tranquilizadores, reafirmación del propio autocontrol y eficacia, etc. (76). También incluye el felicitarse verbalmente a uno mismo e incluso permitirse un pequeño regalo (autorefuerzo positivo) cuando se ha portado bien frente al dolor, lo ha soportado y no se ha quejado, etc. Además resulta un tipo de actividad cognitiva beneficiosa para la mejora de la depresión (77) tan frecuente en el afectado de fibromialgia.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIóN DE PROBLEMAS. La fibromialgia genera una serie de dificultades, limitaciones y problemas prácticos para los cuales ni el paciente ni su entorno con frecuencia saben bien cómo enfrentar, lo que deteriora su calidad de vida. Resulta siempre útil entrenar al enfermo en la técnica de Resolución de Problemas concretos según el clásico método de “seis fases” (Identificación, Definición, Soluciones, Valoración, Decisión, y Ejecución). Además de poder solucionar una cuestión en particular, facilita la generalización del procedimiento general a saber resolver otros problemas diversos (78).

* Técnicas conductuales:

ACTIVIDAD NORMALIZADA. Esforzarse en realizar las actividades cotidianas a pesar del dolor es una forma eficaz de combatirlo (79). El paciente debe intentar no cambiar en lo posible hábitos y rutinas "por si me da el dolor" (miedo a estar activo). Resulta muy útil diseñar para los fibromiálgicos programas sistemáticos a medio-largo plazo para aumentar progresiva aunque moderadamente la actividad física aeróbica, de ocio y en lo posible la laboral y disminuir racionalmente el reposo y el exceso de tiempo libre (80). Sobre todo el estar en la cama es negativo ya que permite amplificar la percepción dolorosa al no haber otros estímulos externos o internos que compitan con el dolor.

ESTRATEGIAS POR PARTE DEL CUIDADOR. Como ya se ha indicado antes, se ha podido comprobar que un paciente con dolor emite más conductas de dolor (en especial las quejas repetitivas) cuanto más le presta atención su cuidador por tal motivo y más se le dispensa de sus obligaciones desagradables. Para ello va a ser útil aplicar técnicas de modificación de conducta operante tales como no atender al paciente cuando se queja en exceso de dolor (extinción), por contra alabarlo y premiarlo cuando soporta bien el dolor (refuerzo positivo), enseñar al paciente a expresar sus emociones negativas de una forma más completa y precisa que la mera queja y sin culpa interna, así como proponerle un programa sistemático de actividades incompatibles con las conductas de dolor (nuevos comportamientos que aportan placer y que impiden que el dolor sea el único eje alrededor del cual gira toda la vida del paciente y sus cuidadores).

* Otras técnicas:

TRANSFORMACIÓN SENSORIAL. Resulta útil, pero con frecuencia también difícil de aprender para los pacientes con fibromialgia esta técnica que trata de controlar el componente emocional del sufrimiento del dolor al asignar voluntariamente diferentes registros sensoriales a tal dolor al trasformarlo en otra sensación: en colores variables según su intensidad, en calor, en vibraciones de la piel o de los órganos, en sensación de acorchamiento, localizar el dolor sucesivamente en otras partes del cuerpo, etc. (81).

INTERACCIÓN SIMBÓLICA CON EL DOLOR. Se han descrito diversas variantes de ésta técnica, que proviene de las llamadas terapias psicosomáticas, tales como: la “personificación” o sea imaginar un ser que es el dolor con el que el paciente se comunica y negocia una menor intensidad de dolor; la “expulsión” que consiste en concretizar el dolor por ejemplo como unas bolas con pinchos y lograr expulsarlas mentalmente del cuerpo; la “lucha” por ejemplo visualizar el dolor como guerreros enemigos y establecer imaginariamente murallas contra ellos o mandar a las propias tropas a anularlos en combate (82). Aparte de la discutida eficacia psicosomática real directa sobre la fuente del dolor, se comprueba que aparece un efecto positivo cognitivo al disminuir la creencia que el paciente mismo es totalmente impotente y necesariamente pasivo contra su dolor.

HIPNOSIS. La hipnosis se ha utilizado desde hace décadas para crear analgesia inducida en sujetos sanos y pacientes con dolor crónico (83). El problema es que pocos pacientes resultan buenos candidatos para la hipnosis profunda. Los efectos analgésicos prácticamente se circunscriben a la sesión de hipnosis siendo poco eficaces las órdenes post-hipnóticas a corto-medio plazo (84,85).

AUTOHIPNOSIS Y AUTOSUGESTIÓN. Los fibromiálgicos sí suelen beneficiarse en algún grado al recibir entrenamiento específico para entrar a voluntad en estados alterados de conciencia con autoinstrucciones en los que se potencia la auto-analgesia, estados generalmente precedidos por relajación profunda (86,87). Un efecto no despreciable es el de la motivación del paciente y el incremento de la sensación de auto-eficiencia (“self-efficacy”). Ésta y otras técnicas que difuminan el sentido de la realidad no están aconsejadas en pacientes ya mayores, que puedan mostrar trastornos paranoides (delirio), esquizoides (autismo), delirium (confusión) o alteraciones cognitivas en cualquiera de sus grados.

Conclusiones.

La fibromialgia, en especial el dolor crónico generalizado y limitante asociado que conlleva, disminuye notablemente la calidad de vida del paciente y de su entorno. Desde el punto de vista psicológico es necesario todo tipo de intervenciones que combata la pasividad ante tal “universo de dolor” en el que vive inmerso el fibromiálgico. Además de la importantísima información y educación del enfermo y familia que deben recibir por parte de los médicos especialistas sobre todos los aspectos de la enfermedad, se debería facilitar al fibromiálgico una serie de intervenciones cognitivo-conductuales multimodales pero específicas para poder controlar su dolor y adaptarse a él, normalizando en lo posible la vida del paciente. El reto actual de la investigación científica rigurosamente sistematizada desde el paradigma del Conocimiento Basado en la Evidencia, es la de demostrar la eficacia del tratamiento psicológico en la fibromialgia, de sus componentes específicos diferenciales y de la identificación de las variables más sensibles de ésta enfermedad al cambio terapéutico (88).

Referencias bibliográficas.

1-Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et alt. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
2- Millea PJ, Halloway RL. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2000; 1: 32-8.
3- Nemiah J, Sifneos PE. Psychosomatic ilness. Psychoterapy and Psychosomatics 1970; 18: 154-60.
4- Alexander F, French T, Pollock G. Psychosomatic specificity. Chicago: UCH Press; 1968.
5- Boulware DW, Schmid LD, Baron M. The fibromyalgia síndrome. Postgrad Med 1990; 87 (2): 211-4.
6- Reiffenberg D, Amundon L. Síndrome de fibromialgia: una revisión. Am Fam Physician (ed española) 1997; 4 (4): 195-202.
7- Yunus MB. Fibromyalgia syndrome. BMJ 1998; 298: 474-5.
8- Goldberg DL. Psychiatric and psychologic aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 105-14.
9- Anderberg UM, Marteinsdottir I, Theorell T, von Knorring L. The impact of life events in female patients with fibromyalgia. Eur Psychiatry 2000; 15 (5): 33-41.
10- Hench PK. Fibromyalgia, diagnosis and management. Rheum Dis Clin Norht Am 1989; 15: 115-34.
11- Collado A. Fibromialgia, una enfermedad más visible. Rev Soc Esp Dolor 2008; 8 (15): 517-20.
12- Buskila D, Sarzi P. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome. Arthitis Rheum 2006; 8 (5): 218-20
13- Arnold LM, Hudson JL, Hess E. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004; 50 (3): 944-52.
14- Russell IJ. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin north Am 1989; 15: 149-67.
15- Caro X. Is there an immunologic component to the fibrositis syndrome? Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 169-86.
16- Laylander JA. A nutrient/toxin interaction theory of the etiology and pathogenesis of chronic pain-fatigue syndromes, part II. J Chronic Fatigue Syndrome 1999; 5 (1): 93-126.
17-  Reiffenberg D, Amundon L. Síndrome de fibromialgia: una revisión. Am Fam Physician (ed española) 1997; 4 (4): 195-202.
18- Villanueva VL, Valía G, Cerdá V, Monsalve MJ, Bayona J, de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11 (7): 430.43.
19- Calbrese L, Danao T, Camara E, Wilke W. Therapy of fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Am Fam Physician 1992; 45: 1205-13.
20- Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med 2008; 121: 555-61.
21- CSmythe HA. Studies on fibromyalgia: future directions. Br J Rheum 1995; 6: 143-50.
22- McCain GA, Bell D, Mai FM, Halliday P. A controlled study of the effects of a supervised fitness training program on the manifestations of primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988; 31: 1135-41.
23- Bennett RM, Clark S, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J et alt. Aerobic fitness in patients with fibrositis. Arthitis Rheum 1989; 32: 454-60.
24- Goldenberg DL. Multidisciplinary modalities in the treatment of fibromyalgia. J Clin Psychiatry 2008; 69: 30-4.
25- MelzacK R, Wall P. Mecanismos del dolor. Algia 1994; 1: 23-34.
26- Cue B. Multidisciplinary pain treatment programs: current status. Clin J Pain 1985; 1: 31-8.
27- Urban J. Therapeutic aspects in chronic pain: modulation of nocioception, alleviation of suffering and behavioral analysis. Behav Ther 1982; 13: 430-7.
28- Ferrari R. The biopsychosocial model: a tool for rehumatologists. Bailliere’s clinical rheumatology; 14: 787.95.
29- Weisberg M. Pain and pain control. Psychol Bull 1997; 84: 1008-44.
30- Craig KD. Social modeling influences: pain in context. En: Sternbach RA. (Ed.) The psychology of pain: 156-66. Nueva York: Raven Press; 1986.
31- Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med 2008; 121: 555-61.
32- Collado A. Fibromialgia, una enfermedad más visible. Rev Soc Esp Dolor 2008; 8 (15): 517-20.
33- Carnevali D, Medina P, Pastor C. Dolor y analgesia. En: Department of Medicine of Washington University (Ed.). Manual de diagnóstico y terapéutica médica: 841-54. Madrid: Edaf; 1994.
34- Ríos B. Depresión en patologías orgánicas. Madrid: Edicomplet; 1999.
35- Penzo W. El dolor crónico, aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez Roca; 1989.
36- Romano JM, Turner JA. Chronic pain and depression. Psychol Bull 1985; 97: 18-34.
37- Goldberg DL. Psychiatric and psychologic aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 105-14.
38- Hendler N. Depression caused by chronic pain. J Clin Psychiatry 1984; 45: 30-36.
39- Catalá, R. Factores de riesgo en la depresión. En: Vallejo J, Gastó C. (Eds.) Trastornos afectivos: 193-208. Barcelona: Salvat; 1990.
40- Karoly P. The assessment of pain: concepts and procedures. En: Karoly P. (Ed.) Measurement Strategies in Health: 59-69. Nueva York: Wiley; 1985.
41- Vallejo M. Evaluación y tratamiento psicológico del dolor. Revista Española de Terapia del Comportamiento 1983; 1: 329-77.
42- Catalá E. Metodología de la valoración dolorosa. En: Gálvez R (Ed.) Manual clínico del manejo del dolor: 19-24. Madrid: Europharma; 1995.    
43- Carlsson AM. Assesment of chronic pain. Pain 1983; 16: 87-101.
44- Sriwatanakul K, Kelvie W, Lasagna L,  et al. Studies with different types of visual analogue escale for measurement of pain. Clin Pharmacol 1983; 34: 234-39. 
45- Main CJ, Waddell G. Psychometric construction and validity of the Pilowsky ilness behavior questionnaire in british patients with chronic low back pain. Pain 1987; 28: 13-25
46- Marcos T. La escala NF/F: una medida del dolor funcional u orgánico. Cuadernos de Medicina Psicosomática 1998; 6: 16-20.
46- Burckhardt CS, Clark SR; y Bennett RM. The Fibromyalgia Impact Questionnarie: development and validation. J Rheum 1991; 18: 728-33.
47- Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: 277-99.
48- Rodríguez J, García J. Aplicaciones de técnicas cognitivo-conductuales en un caso de dolor crónico. En: Macía D, Méndez FX. (Ed.) Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: 309-38. Madrid: Pirámide; 1988.
49- Chapman CR, Casy KL, Dubner R, et alt. Pain measurement: an overview. Pain 1985; 22: 1-31.
50- Fordyce WE. Evaluating chronic pain. Geriatrics 1978; 33: 59-62.
51- Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain. St Louis: Mosby ed; 1976.
52- Hunt TE. Pain and the aged patient. En: Smith WL, Ross SC. (Eds.) Pain: meaning and management. Nueva York: Medical and Scientifican Ed; 1980.
53- Brena SF, Chapman SL. Management of patients with chronic pain. Nueva York: Spectrum; 1983.
54- Reed, W. Treatment of excessive crying in a patient: a time-series analysis. J Behav Med 1981; 3: 243-78.
55- Miller C, LeLieuver RB. A method to reduce chonic pain. Gerontologist 1988; 22: 314-7.
56- Jung M. Non pharmachological techniques in pain treatment. Paramedics 1998; 8: 22-9.
57- Evans FJ. The placebo response in pain reduction. En: Bonica JJ (Ed.) Advences in neurology: International Symposium on Pain. Nueva York, Raven Press. Vol 4.
58- Phillips HC. El tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid: Pirámide; 1991.
59- Prieto MM. Actuación psicológica en el sujeto con dolor. En: Gálvez R. (Ed.) Manual clínico del manejo del dolor: 25-34. Madrid: Europharma.
60- Comeche MI, Díaz MI, y Vallejo MA. Intervención psicológica en un caso de fibromialgia. En: Espada JP, Olivares J, y Méndez FX (Coord.) Terapia psicológica: 329-60. Madrid: Pirámide; 2005.
61- Amigo I, Bueno AM, Buceta J. Entrenamiento en técnicas de relajación aplicado a los trastornos psicosomáticos: dolor crónico. En: Buceta J. (Ed.) Psicología Clínica y Salud, estrategias de intervención: 18-23. Madrid: Cuadernos de la UNED 27; 1987.
62- Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: Midway Reprint; 1974.
63- Schultz JH. El entrenamiento autógeno. Madrid: Científico-Médica; 1969.
64- Rodríguez J, García J. Aplicaciones de técnicas cognitivo-conductuales en un caso de dolor crónico. En: Macía D, Méndez FX (Ed.) Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: 309-38. Madrid: Pirámide; 1988.
65- Vallejo MA. Consideraciones acerca de las variables activas del entrenamiento en biofeedback en el tratamiento del dolor crónico. Revista Española de Terapia del Comportamiento 1984; 2: 135-59.
66- Carrobles JA, Godoy J. Retroalimentación. Principios y aplicaciones. Barcelona: Martínez Roca; 1987.
67- Gilligan RM, Ascher LM, Wolph J, et alt. Comparison of three cognitive strategies in pain. Perceptual and Motor Skills 1994; 59: 235-40.
68- Avia MD. El control cognitivo del dolor: estrategias y técnicas. Revista de Psicología General y Aplicada 1980; 35 (1): 9-114.  
69- Turk, DC., Meichenbaum, D. y Genest, J. Pain and behavioral medicine: a cognitive-behavioral perspective. New York: Guilford; 1983.
70- Cruzado JA, Labrador FJ. Estrategias cognitivas (imaginación) y relajación en el dolor de cabeza tensional. En: Santacreu J (Ed.) Modificación de conducta y psicología de la salud: 215-3 Valencia: Promolibro; 1988.   
71- Cooper P. Visualización. Madrid: Edaf; 2000.
72- Salkovsky P, Warwick H. Morbid preocupations, health anxiety and reassurance: a cognitive-behavioural approach to hypochondriasis. Behav Research Therapy 1986; 24: 597-602.  
73- Cruzado J, Olivares ME. Intervención psicológica en pacientes con cáncer: control del dolor. En: Buceta JM, Bueno AM (Eds.): 519-21. Tratamiento psicológico de hábitos y enfermedades. Madrid: Pirámide; 1996.
74- Labrador FJ, Vallejo MA. Dolor crónico. En: Mayor J, Labrador FJ (comp.) Manual de modificación de conducta: 523-56. Madrid: Alhambra Universidad; 1984.
75- Rybstein-Blinchik E, Grzesiak RC. Reinterpretative cognitive strategies in chronic pain management. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 609-12.
76- Sanders SH. Component analysys of a behavioral treatment program for chronic pain. Behav Ther 1983; 14: 697-705.
77- Izquierdo A. (1988). Empleo de métodos y técnicas en terapia de conducta. Valencia: Promolibro; 1988.
78- Vallejo MA, y Comeche, M. Evaluación y tratamiento del dolor crónico. Madrid: Fundación Universidad Empresa; 1994.
79- Doleys DM, Croker MF, Patton D. Response of patients with chronic pain to exercise quotas. Phys Ther 1982; 62: 1111-4.
80- Fordyce WE. Behavioral analysis of chronic pain. En: Surwit RS, Williams RB, Steptoe A, et al (Eds.): 129-36. Behavioral Treatment of Disease. New York: Plenum Press; 1982.
81- Kerns DK, Turk DC, Holzman AD. Psychological treatment for chronic pain: a selective review. Clin Psychol Review 1983; 3: 15-26.
82- Simonton SM, Simonton OC.  Controlar el dolor. En:  Simonton SM, Simonton OC (Eds.) Recuperar la salud: 235-54. Madrid: LLDC Ed; 1994.
83- Moix J. La hipnosis en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 525-32.
84- Montgomery GH, DuHamel Kn, Reed WH. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia. How affective is hypnosis. Int J Clin Exp Hypn 2000; 48: 138-53.
85- Eimer BN. Clinical applications of hypnosis for brief and efficiente pain psychoterapy. Am J Clin Hypn 2000; 43: 17-40.
86- Spinhoven P, Linssen CG. Education and self-hypnosis in the management of pain. Br J Clin Psychol 1989; 28: 145-53.
87- Abozzi P. Aliviar el dolor. En: Abozzi P (Ed.) Manual de autohipnosis: 95-7. Barcelona: Martínez Roca; 1999.
88- Pastor MA; Pons N; Lledó A; et alt. Guía de tratamientos psicológicos eficaces en enfermedades reumáticas: el caso de fibromialgia. En: Pérez M, Fernández JR, Fernández, C; et alt (Coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces, Tomo II: 157-68. Madrid: Pirámide; 2006.

  • facebook
  • twitter
  • google
  • delicious
  • digg
  • Reddit
  • technorati