Ansiedad Infantil Ante La Hospitalización Y Cirugía

 

Autor: Dr. Eduardo Hernández González
Pediatra-Terapeuta de la Conducta Infantil.
Caracas-Venezuela.


El estado de salud, es algo más que un estado equivalente a la ausencia de enfermedad. La salud es un estado de buena adaptación, crecimiento y desarrollo; la enfermedad supone la pérdida de la adaptación, o bien una crisis del organismo humano en su intento de mantener el equilibrio adaptativo.

La aparición de cualquier enfermedad en un niño genera un conflicto, si dicha enfermedad requiere hospitalización para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico, entonces el conflicto se agranda y aparece la ansiedad infantil.

La ansiedad es un sentimiento de desasosiego, preocupación o miedo vago de origen desconocido. Echeburúa, E. (1993), define la ansiedad como una emoción que surge cuando la persona se siente en peligro, sea real o no la amenaza. Giglio, C. refiere que la ansiedad es una emoción negativa, una perturbación provocada por las presiones de la vida diaria.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association) DSM-IV-TR, define la Ansiedad como “la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

Palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, falta de aliento, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias, escalofríos.

El Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas

Relacionados con la Salud (CIE 10), Organización Mundial de la Salud, define la Ansiedad como “Aprensión, tensión o inquietud derivada de la anticipación de un peligro, interno o externo. Las manifestaciones de la Ansiedad y el miedo son las mismas e incluyen tensión muscular, hiperactividad autonómica, expectación aprensiva, vigilancia e investigación atenta del entorno.

Todos conocemos la relación que existe entre los estados de stress y ansiedad crónicos en la generación, mantenimiento y complicaciones de muchas enfermedades, desde inmunológicas como infecciosas.

 

Mediciones de la Ansiedad.

La Ansiedad tiene dos formas de ser medida, una es la ansiedad rasgo que se define como la disposición o característica de respuesta que posee el niño ante el estímulo ansioso, que depende en gran medida de las diferencias individuales de cada niño; y la ansiedad estado que se define como la intensidad o estado emocional transitorio del organismo infantil como respuesta ante el estímulo ansiogénico, en nuestro caso la hospitalización y/o cirugía.

La ansiedad se mide a través de dos cuestionarios de validez clínica significativa como son  el STAIC (consta de dos escalas de 20 ítems cada una, que mide la ansiedad estado y la ansiedad rasgo, es autoevaluado, y su aplicación puede ser individual y grupal para niños de 6 a 12 años); y el STAI (igual que el anterior pero utilizado a partir de los 13 años de edad).

Numerosos estudios investigación sobre niños sometidos a intervenciones quirúrgicas Chiroque, S. (1993) investigación con 52 niños del Instituto de Salud del Niño, Perú; Molina. A. (1989); Miró J. (1998); Cullen, K. (1990); Quiles, M. (1999) que aplicaron los cuestionarios de STAIC y STAI demuestran que los niños sometidos a hospitalización y/o cirugía presentan niveles estadísticamente significativos de estrés y ansiedad.

Para el niño, la hospitalización es un estímulo altamente desencadenante de estrés. La mayoría de las investigaciones muestran alteraciones emocionales y conductuales entre los niños hospitalizados.

De acuerdo a López Fernández y Álvarez Llanes de la Universidad de Murcia-España, las alteraciones psicológicas atribuidas a la hospitalización infantil son:

Alteraciones Conductuales: agresividad, oposicionismo, rechazo a la medicación, alteraciones del sueño y del apetito, respuestas de evitación y dependencia afectiva, inatención, temores, miedo, falta de interés por las cosas, conductas de un nivel de desarrollo inferior.

Alteraciones Emocionales: ansiedad y depresión.

Factores involucrados en los efectos psicológicos de la Hospitalización Infantil.

Tres son los factores involucrados en los efectos psicológicos de la hospitalización: factores personales, familiares y hospitalarios.

1) Factores Personales: son aquellos factores que dependen estrictamente del niño que va a ingresar al hospital, se incluyen:

La edad y desarrollo evolutivo del niño, la etapa comprendida entre los 4 meses y los 6 años de edad, parece ser la más susceptible de presentar alteraciones emocionales como consecuencia de la hospitalización. El ingreso en el hospital y el alejamiento del hogar, suele tolerarse bastante bien a partir de los 6 años de edad.

La naturaleza y gravedad de la enfermedad, lógicamente que el grado de discapacidad que pueda traer la enfermedad y el grado de dolor ocasionado por los procedimientos médico-quirúrgicos, influyen en los efectos psicológicos de la hospitalización.

El temperamento y características personales del niño, lo cual se refiere a la carga genética que trae cada niño y que lo hace individual.

La naturaleza de las experiencias previas, que el niño haya tenido en su relación con médicos y hospitales.

2) Factores Familiares: se refiere al modo en que los padres, hermanos, familiares y compañeros responden a la hospitalización del niño, su importancia radica en que toda hospitalización supone una separación de la familia y una ruptura de la dinámica familiar. La separación de la madre, constituye uno de los riesgos más relevantes para el niño hospitalizado.

3) Factores Hospitalarios: comprenden el ambiente hospitalario, ambiente nuevo y extraño al que el niño debe adaptarse, la duración de la hospitalización, el reglamento de la institución hospitalaria, que en algunos casos limita, restringe o prohíbe las visitas de familiares, con lo que se complica más la situación para el niño.

Preparación a la Hospitalización Infantil:

Con el fin de minimizar los efectos stresores y ansiosos de la hospitalización infantil tanto para el niño como para sus padres, se recurre a programas de modificación cognitivo-conductual, Peterson y Mori (1988), distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización:

1. Preparación para potenciales hospitalizaciones, son programas que preparan a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingresen por urgencias, por ejemplo un accidente de tránsito.

2. Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a procedimientos médicos no quirúrgicos, como inyecciones, extracciones de sangre, punciones lumbares… o que son ingresados para el tratamiento no quirúrgico de su enfermedad, como crisis de asma, cuadros de deshidratación, crisis epilépticas…

3. Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención quirúrgica programada, es la más usada y más estudiada.

Los Programas de Modificación Cognitivo-Conductual mas empleados son los siguientes:

Relajación y Respiración, orientados a lograr relajación muscular y respiraciones profundas que contrarresten el efecto ansioso de la hospitalización, y disminuyan la activación vegetativa del estrés. Para niños grandes y adolescentes se utiliza el método de Relajación Muscular de Jacobson, consiste en un aprendizaje corporal de tensión y relajación de los músculos, y para los más pequeños (menores de 7 años), se prefiere el método denominado robot-muñeco de trapo de Kendall y Braswell (1986), que consiste en actuar primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las extremidades) y luego como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido).

Imaginación/distracción, consiste en solicitarle al niño que imagine una escena tranquila y agradable que lo haga sentir feliz. También se pueden usar las imágenes emotivas (Lazarus y Abamovitz 1962), consistente en identificar un héroe del niño que le produzca una sensación de seguridad y lo ayude a superar la ansiedad.

Autoverbalizaciones/autoinstrucciones, se entrena al niño en la elaboración de un diálogo interno con pensamientos positivos y optimistas sobre la hospitalización, para luego pasar a pensar en voz alta (decir los pensamientos) con lo cual podremos prevenir las respuestas de estrés.

Modelado Filmado (MF), es la técnica más investigada, aunque no la más utilizada en la preparación a la hospitalización infantil (Azarnof y Woody, 1981; Méndez, Maciá y Olivares, 1992). El modelado se fundamenta en la teoría del aprendizaje social de Bandura (1983), que sostiene que la conducta puede ser aprendida y modificada mediante la observación de la misma y sus consecuencias (aprendizaje vicario).

Los primeros intentos de aplicar MF en la reducción del estrés infantil durante la hospitalización se deben a Vernon 1973 y Bailey 1974. Luego apareció el estudio de Melamed y Siegel (1975), quienes elaboraron la película “Ethan tiene una operación”, en la cual se representaban quince situaciones que la mayoría de los niños experimenta desde su ingreso hasta su alta, y mostraba a un niño afrontando las situaciones y superando la ansiedad. Posteriormente aparecieron otras cintas como “Déjame que te cuente sobre una operación”, “Paul y Dot tienen una experiencia hospitalaria”, dibujos animados como Mr Rogers, o Willie un muñeco rana y otros.

En el País Vasco de España, el grupo médico liderado por el Dr. Martín Viar Urieta, lleva a cabo desde hace 12 años, un protocolo de intervención psicológica para lo cual han elaborado un Manual para Padres y otro para Profesionales, denominado “Mañana me operan…un día en el Hospital”, para la preparación del niño y sus familiares ante una intervención quirúrgica, este manual cuenta además con un video en el cual una niña cuenta su experiencia antes, durante y después de la intervención.

La mayoría de los programas consideran la conveniencia de preparar para la intervención quirúrgica tanto al niño como a los padres.

Otra forma de modelado es la utilización en vivo de marionetas, muñecos o títeres, que actúan o juegan en una obra de teatro simulando el proceso de hospitalización de un niño. También se pueden utilizar materiales impresos en los que el niño ve dibujos y/o lee textos ilustrativos de la experiencia hospitalaria.

El Juego, el juego además de una técnica en sí misma, es un marco de intervención y preparación a la hospitalización, indicado especialmente para los más pequeños por su dificultad para distinguir entre realidad y fantasía. Los programas de juego de hospital van desde aquellos que son puramente de diversión y recreativos a aquellos que son terapéuticos. Montoya, Benavides y González (2000), definen el juego terapéutico como aquel que es utilizado con la finalidad de ayudar al niño a que desarrolle las habilidades necesarias para enfrentarse a una nueva situación o una experiencia estresante. Dentro de este tipo se encuentra el juego de los médicos, idóneo para el ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas, consiste en entregarle al niño un “kit hospitalario” con materiales y ropa médicos, muñecos y marionetas. En el Hospital de “La Fe” de Valencia, España, se ha puesto en marcha el Ludomóvil, consiste en un soporte específicamente diseñado para el depósito, gestión y transporte de una variedad de juguetes y material lúdico médico para que el niño hospitalizado pueda hacer uso de los mismos en su cuarto de hospital.

Los payasos en el hospital, los llamados “payasos doctores” (clown-doctors) tienen como referencia las ideas y prácticas implantadas por el Dr. Patch Adams en sus intervenciones con pacientes pediátricos. El humor, el juego y la creatividad, son los componentes esenciales de la intervención de los payasos durante la hospitalización. Esta nueva forma de preparación se lleva a cabo en Estados Unidos, España y otros países. Acá en Venezuela, contamos con el programa “Doctor Yaso”, constituido por un grupo de jóvenes actores que desde hace 5 años, llevan alegría y humor a los niños hospitalizados y sus padres, haciendo más llevadera la situación hospitalaria.

Aula hospitalaria, los niños sometidos a una hospitalización y más aún si es prolongada, necesitan participar regularmente de un programa educativo acorde a sus capacidades y si es posible, continuar con su escolarización formal. De allí surge entonces el concepto de Aula o Pedagogía Hospitalaria o  que pretende que los niños hospitalizados reciban una atención educativa especializada, que minimice la ansiedad y el aislamiento social  y mantenga el interés por aprender. Existen además otras iniciativas que incorporan en este proceso de escolarización, las posibilidades de la telemática, redes informáticas y videoconferencias en el aula hospitalaria. En Venezuela existen alrededor de 30 aulas hospitalarias distribuidas en los hospitales de las principales ciudades del país.

Concluimos entonces que, debido a los efectos negativos que tiene la hospitalización en un niño, se recomienda la implementación de programas de preparación psicológica que amortigüen la alteración emocional y conductual ante la hospitalización y cirugía.

A modo de reflexión: “ el que no entienda que una persona ingresada en un hospital tiene unas necesidades de atención que van más allá de lo médico-físico, que un niño en el hospital tiene que seguir con las actividades propias como estudiar, jugar, hablar, reírse, estar con otros niños; el que no entienda que un niño con pronóstico fatal tiene derecho a seguir aprendiendo, interesándose por la cosas…, realizando actividades, jugando; el que no entienda que esos padres con un hijo enfermo, tienen necesidad de orientación… sencillamente tiene una concepción errónea o parcial de lo que es la vida” Lizasoáin 2000.