Patología dual y tratamiento cognitivo conductual en un caso de anorexia, adicción a las drogas con ansiedad comórbida

 

Autora: Bastida de Miguel, Ana Mª.

Licenciada en Psicología, Máster en Psicología Clínica


Título: "Patología dual y tratamiento cognitivo conductual en un caso de anorexia, adicción a las drogas con ansiedad comórbida"

Resumen: Con este trabajo se presenta un caso de patología dual en el que la anorexia se complica con un cuadro de consumo de drogas y una gran ansiedad ante la situación en la que se ve envuelta una joven de 18 años. Los padres la traen a consulta preocupados por la extrema delgadez que presenta así como por el cambio comportamental cargado de gran agresividad y manifestado últimamente. Se incluye el tratamiento cognitivo-conductual aplicado así como los resultados positivos conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento, en los que se pone de manifiesto tanto la importancia del tratamiento psicológico aplicado como la gran influencia que juega en la resolución del caso la empatía entre paciente y psicoterapeuta, la motivación generada hacia el cambio y el refuerzo aplicado ante cualquier mínimo progreso.

Palabras clave: Patología dual, anorexia, adicción a las drogas, ansiedad, terapia cognitivo-conductual y comorbilidad.

Title: "Dual pathology and cognitive behavioural therapy in a case of anorexia, drug addiction and comorbid anxiety"

Abstract: This paper aims to present a case of dual pathology in which anorexia is complicated by symptoms of drug use and serious anxiety, in view of the situation in which an 18-year-old woman finds herself. Her parents brought her to the clinic due to their concerns about her extreme thinness as well as the recent change in her behaviour, typified by a highly aggressive attitude. The paper includes the cognitive-behavioural therapy applied and the positive results achieved and sustained over a monitoring period of two years, revealing the importance of the psychological treatment applied and the significant contributions to resolving the case made by the empathy between patient and psychotherapist, the motivation to change and the reinforcement work carried out at the smallest sign of progress.

Key words: Dual pathology, anorexia, addiction to the drugs, anxiety, cognitive behavioural therapy, y comorbidity.

Objetivos: Describir un caso clínico de patología dual donde el principal problema por el que se acude a consulta es un cuadro de anorexia, complicado con un consumo de drogas y un gran estado de ansiedad.

Caso clínico: Se trata de una joven de 18 años, estudiante, cuyos padres la traen a consulta debido a la extrema delgadez que presenta. Tras varias entrevistas se descubre que bajo dicha anorexia existía un consumo abusivo de drogas, cuyo inicio se corresponde con el intento de adelgazar en un tiempo récord y poder así ganar una apuesta entre un grupo de amigas. El premio consistía en llegar a ser la más delgada en el menor tiempo posible.

Resultados: Basándonos en los resultados de nuestro caso resaltamos la importancia que tiene el combinar una terapia cognitivo conductual con la generación de una alta motivación orientada al cambio, el refuerzo ante mínimos progresos y sobre todo la empatía establecida entre paciente y psicoterapeuta como medio fundamental para intentar resolver una patología dual en la que se combinan unos temas tan complejos como son la anorexia y el consumo abusivo de drogas, cuadros a los que acompaña un gran estado de ansiedad. El tratamiento llevado a cabo ha obtenido un alto grado de eficacia tal y como muestran los resultados conseguidos con esta paciente y mantenidos tras dos años de seguimiento. Estos resultados apoyan además la gran influencia que adquieren las variables psicológicas (cognitivas, emocionales y conductuales) tanto en la percepción del problema como en la percepción de control a la hora de exponerse, enfrentarse e intentar resolver problemas tan serios y tan actuales en nuestras sociedades industriales y modernas.

Patología dual: La patología dual se define como la coexistencia en un mismo paciente, de un trastorno por uso-abuso de sustancias psicoactivas y cualquier otro trastorno psiquiátrico asociado.

Anorexia nerviosa: La anorexia nerviosa, se trata de un problema creciente en nuestras sociedades actuales, es un trastorno de la conducta alimentaria que puede provocar la muerte debido tanto a los efectos secundarios que se producen a nivel orgánico como a la descompensación nutricional. El culto a la imagen corporal y la moda de la delgadez extrema, típicas de nuestra cultura en las últimas décadas, parecen elementos determinantes en el surgimiento de estos problemas que afectan principalmente a mujeres jóvenes, siendo uno de cada diez pacientes varón. La edad de inicio suele darse entre los 12 a los 18 años aunque se pueden presentar casos incluso hasta los 30 años o más, también y de manera esporádica puede iniciarse en niños y ancianos. Este trastorno también se encuentra muy extendido entre ciertas profesiones como gimnastas, atletas y modelos, de ahí que podamos considerarlas como poblaciones de riesgo, dado que en estas profesiones se utiliza el cuerpo como principal herramienta y donde los valores estéticos de delgadez son sobrevalorados y asociados al éxito y al mejor desempeño. No obstante además de los factores de riesgo, los factores que inciden en su inicio y mantenimiento son múltiples, incluyendo aspectos familiares, biológicos, psicológicos y sociales, entre otros.

Según el DSM-IV-R y el CIE-10, la principal característica de la anorexia nerviosa es el rechazo a mantener el peso aún estando por debajo del peso normal, el miedo intenso a ganar peso y la distorsión de la imagen corporal, es algo típico en ellos, por lo que se someten a un control rígido y estricto del alimento que ingieren. Los criterios diagnósticos de uno y otro podemos verlos en la Tabla 1.

Manual Diagnóstico y Estadístico para los Desórdenes Mentales: DSM-IV-R (2002), la anorexia nerviosa [307.1] Sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades: CIE-10 (1998), la anorexia nerviosa [F50.0]
  • Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del esperable.
  • Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
  • Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
  • En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p.ej., con la administración de estrógenos.)
  • En este manual se especifican dos tipos de anorexia nerviosa: 1) Tipo restrictivo, se trata de cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicios intensos, estos pacientes no recurren a atracones ni a purgas; y 2) Tipo compulsivo-purgativo, recurren regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocando el vómito o usando excesivos laxantes, diuréticos o enemas)
  • Pérdida significativa de peso (IMC menor de 17,5). Los jóvenes que están en la pubertad pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.
  • Pérdida de peso intencional evitando consumir "alimentos que engordan" y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
  • Distorsión de la imagen corporal y/o pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales.
  • Trastorno endocrino generalizado, que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales.
  • También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la misma, o incluso ésta se detiene (persisten los genitales y características infantiles)

Tabla 1. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-R y CIE-10

Para saber cuál es el peso ideal de una persona uno de los métodos que podemos utilizar es el índice de masa corporal (IMC), es un indicador que nos permite saber si el peso de una persona está dentro de los límites de la normalidad. Se obtiene dividiendo el peso actual (P) de la persona expresado en kilogramos entre la altura expresada en metros y elevada al cuadrado (T)2, podemos obtenerlo mediante la siguiente fórmula (IMC= P/(T)2). Se dice que el peso ideal debería estar entre 20 a 25, descartando anorexia nerviosa cuando el IMC en un adolescente sea mayor de 18. La Clasificación del peso podemos verla en la Tabla 2.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL NIVEL DEPESO

10-15

Peso muy bajo y severo (muy peligroso para la salud)

15-20

Peso bajo (peligroso para la salud)

20-25

Peso normal (es el peso ideal)

25-30

Sobrepeso (tolerable si se debe al desarrollo muscular)

30-40

Obesidad moderada (peligroso para la salud)

40 ó más

Obesidad mórbida (muy peligroso para la salud)

Adicción a las drogas: La adicción a las drogas es un impulso a consumirlas de forma compulsiva que resulta muy difícil de controlar o detener a pesar de las consecuencias negativas, graves e incluso mortales que provocan. En toda adicción se produce una tolerancia y una dependencia física y psicológica lo que lleva a recurrir a la sustancia con el fin de obtener placer u otro objetivo o para evitar el malestar que produce su carencia, sin que la persona pueda ejercer un control voluntario sobre sus decisiones, persistiendo a lo largo del tiempo tanto el descontrol como la gran tendencia a las recaídas tras la supresión. A la larga su poder es devastador, destruyendo todo a su alrededor, familia, trabajo, relaciones, amigos e incluso la propia vida de la persona que la padece.

Ansiedad: La ansiedad la encontramos tanto en el cuadro anoréxico como en el adictivo. En el primero, debido al miedo extremo a engordar un gramo, a comer, a ciertos alimentos, a mirarse al espejo, a pesarse, a que los demás les vean, a sentirse perseguidos y observados, a su propia valoración crítica, etc... En el segundo, las drogas ya no se toman para adelgazar sino que se ha pasado a depender de ellas, la ansiedad viene provocada por la propia necesidad de consumirlas, por el intento de no ser descubiertos, por no poder conseguirlas o por no disponer de dinero suficiente para ello, a que les falte, a que cada vez necesiten mayores dosis para conseguir los mismos efectos que conseguían antes con mucha menor cantidad, a necesitarla por encima de todo, a la propia sintomatología que genera el consumo de drogas, etc. Todo ello genera tal ansiedad que empeora considerablemente cualquiera de las dos patologías.

Terapia cognitivo-conductual: La terapia cognitivo-conductual se basa en el modelo de adquisición y mantenimiento del trastorno, el cual postula que los pensamientos y creencias, los errores cognitivos, la falta de control, la presión social ejercida sobre las personas para que sean delgadas conduce a una parte de ellas, principalmente aquellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y a seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad, persigue que el paciente modifique las creencias que tiene tanto sobre la anorexia como sobre el consumo de drogas, que aprenda técnicas de autocontrol, exposición, afrontamiento positivo, prevención de recaídas. que le permitan responder adecuadamente a estas patologías así como a otras manifestaciones clínicas. En definitiva, se orienta al paciente al cambio de las cogniciones distorsionadas, al cambio de creencias y hábitos, pensamientos, expectativas y atribuciones tanto exageradas como catastrofistas asociadas a estas patologías. Esta terapia intenta modificar no sólo las percepciones y creencias sino también sus respuestas conductuales inadecuadas para modificarlas o sustituirlas por otras mucho más adaptativas. Tiene como objetivo que los pacientes aprendan y apliquen estrategias de autocontrol, exposición, afrontamiento, resolución. para mejorar cada uno de los aspectos de su vida que se encuentran alterados.

Comorbilidad: Hablamos de comorbilidad cuando hay más de un solo tipo de trastorno psicológico en el mismo paciente, cualquiera que sea este trastorno.

DESCRIPCIÓN DE UN CASO

Se trata de una adolescente de 18 años, cuya madre la trae a consulta por presentar una delgadez extrema, según la madre en un mes ha adelgazado 12 kilos que unido a los adelgazados anteriormente hace que apenas conozca a su hija, actualmente pesa 44 kg y mide 1,685 m de altura. Igualmente y desde hace un tiempo presenta un comportamiento muy agresivo y muy irritable por cualquier cosa, acompañado de discusiones familiares continuas, terminando a veces en una auténtica batalla debido a los gritos y discusiones. En una de estas discusiones rompe una puerta, en otra un espejo de un puñetazo, llegando en una ocasión a pegar a la madre. Unas veces es por la comida, otras porque llega tarde a casa y cuando lo hace se mete en su habitación encerrándose por dentro, otras porque sus padres la castigan, normalmente evita estar con la familia. Con los estudios va fatal y ya no saben qué hacer con ella.

MOTIVO DE CONSULTA

Temor de la madre ante la situación de su hija, apenas come, está muy delgada, tiene muy mala cara, siempre está enfadada por todo, apenas si pueden hablar con ella y cuando lo hacen terminan enfrentándose. La madre sabe que en el colegio tira los bocadillos que ella le pone por las mañanas, por habérselo comentado una estudiante, compañera de su hija. Cuando comen juntos, la comida se convierte en una pelea dialéctica pues lo que antes le gustaba ahora apenas lo prueba, las disculpas son continuas, que ha comido en casa de una amiga, que ha comido su bocadillo y el de otra amiga que no lo quería, que no tiene hambre, que comerá más tarde, todo son escusas para no comer o comer menos de lo debido. No todos los días pueden comer juntos, debido al trabajo de los padres, la semana que les toca de tarde no pueden hacerlo por comenzar a trabajar antes de que ella llegue del colegio. La madre está convencida, aunque no tiene pruebas de que tira la comida, pues no es normal que comiendo lo que dice cada vez esté más delgada. La madre está asustada pues piensa que se trata de anorexia, sin descartar que pueda estar consumiendo drogas pues gasta mucho dinero sin saber en qué.

BREVE HISTORIA

Es la mayor de dos hermanas, según la madre cree que todo comenzó hace dos años aproximadamente, hasta ese momento era una niña encantadora, muy alegre y comunicativa, en el colegio iba fenomenal, le encantaba comer y todo le gustaba, no teniendo ninguna queja de ella, ni en casa, ni en el colegio, ni en ninguna otra parte. Se trata de una familia completamente normal, sin nada que destacar, donde no se ha dado ningún conflicto hasta que se presenta la actual situación.

Sin saber por qué comienza a cambiar, se pelea con las amigas y dividen la pandilla pasando de ser 12 amigas a 5, quedándose ella en el grupo de 5. A partir de ahí es cuando comienzan a notar los cambios, sale más de casa, hay más discusiones, llega a casa a deshora, la llaman por teléfono y nunca responde poniendo siempre una escusa del por qué no ha respondido, unas veces porque se ha quedado sin batería, otras porque ha perdido el móvil, otras porque le han robado el bolso, al principio la localizaban siempre pero posteriormente es prácticamente imposible, de ahí que al llamar a su móvil y no contestar, lo hacen a través del teléfono de alguna amiga pero pronto, también las amigas, dejan de responder a la llamada de los padres.

Es una niña que siempre ha sido muy alegre, presumida y participativa, que sacaba muy buenas notas pero que ha comenzado a ir peor, llegando a suspender 7 asignaturas en la primera evaluación, además de varios avisos del colegio por mal comportamiento.

Lo mismo ocurre con la comida, una niña que le encantaba comer comienza a poner pegas a todo, debido al trabajo de los padres unas veces come con la abuela, otras con su tía, otras sola, pero todos menos ella coinciden en que apenas come y siempre tiene alguna escusa para no hacerlo.