Un Programa De Rehabilitación Cognitiva Para La Enfermedad De Parkinson

 

Autores: Dr. Alfredo R. del Alamo y Dr. Jeremiah Lawson
Fundaciòn SPF de Neurociencias


1-REHABILITACIÓN COGNITIVA EN PARKINSON

Con frecuencia se comprueba que se aplica a los afectados de enfermedad de Parkinson EP unos programas de estimulación cognitiva bien diseñados para los déficits propios de la enfermedad de Alzheimer o para los tres tipos de el deterioro cognitivo leve (DCL o en castellano términos afines como AMAE, TC, DECAE, etc). El programa que presentamos resumido ofrece unas pautas precisas de rehabilitación cognitiva específica para los déficits neuropsicológicos propios del pàrkinson, que pertenece al llamado “perfil frontosubcortical” (frente al deterioro de “perfil cortical” propio del alzhèimer o del DCL).

Tales déficits cognitivos en la EP principalmente son: síndrome disejecutivo frontal (problemas para secuenciar pasos, planificar estrategias y monitorizar proceso y resultados del plan), menor fluencia verbal de la esperada, bradifrenia (lentitud del pensamiento) y escasa flexibilidad cognitiva, dificultades para la activación del acceso a las memorias, trastorno de la memoria procedimental, disminución de la memoria de trabajo, déficit de atención activa, y alteraciones de la percepción visuo-espacial y visomotora.

Pero para no despertar esperanzas irreales, hay que poner de relieve que hoy dìa realmente nada “cura” y ni siquiera “paraliza” la evoluciòn de los trastornos motores o neuropsicológicos que genera directamente la EP: ni la medicación dopamimética, ni la neurocirugía, ni la fisioterapia, ni la rehabilitación cognitiva.

2-OBJETIVOS DEL PROGRAMA

2.1 Generales: Con el programa de rehabilitación cognitiva se intentan compensar las pérdidas de las funciones antes citadas y aumentar en lo posible la competencia en tales dominios cognitivos, sugiriendo dos mecanismos de actuaciòn. Por una parte, al ejercitar repetidamente una habilidad mental concreta se optimiza al máximo tal habilidad. Y por otra parte también se puede lograr que otras áreas del cerebro aún intactas ayuden a realizar las funciones deficitarias de las áreas cerebrales más afectadas por el pàrkinson (“plasticidad cerebral funcional”).

2.2 Instrumentales: Aportar a los pacientes que reciban el programa, el aprendizaje práctico de una serie de técnicas eficaces que les permitan seguir entrenando en su propio domicilio las diferentes funciones cognitivas y así ir solucionando sus propios problemas.

2.3 Psicológicos (secundarios): Aumentar la motivación general del paciente, promover una actitud activa frente a su enfermedad, socializarle en grupo de actividades. Igualmente podrìa mejorar la frecuente depresión que padecen estos enfermos de EP.

3-BENEFICIARIOS

Los criterios de inclusión son: ser enfermo de pàrkinson idiopático en la fase media de la enfermedad (estadío H-Y: 2-3, excepcionalmente 4) y no padecer demencia o síntomas invalidantes motores de MMSS. Cada grupo terapéutico es pequeño, de 5 a 6 integrantes.

4-METODOLOGÍA

El programa dura en total 120 sesiones, durante 10 meses, a razón de 3 sesiones a la semana. Se estructura en cuatro ciclos de 30 sesiones, con un descanso de 20 días entre dos ciclos. De cada ciclo de 30 sesiones: 2 son sesiones iniciales y de valoración, 25 son sesiones de rehabilitación cognitiva, 2 son sesiones de evaluación final, y 1 es la sesión última de cierre del ciclo.

Las 25 sesiones operativas de cada ciclo del programa se agrupan en 5 módulos: Funciones ejecutivas (7 sesiones), Fluencia (4 sesiones), Atención activa (4 sesiones), Memoria (6 sesiones), Percepción visuoespacial-motor (4 sesiones).

Cada sesión es de una duración de 50 minutos cada una, evitando cuidadosamente la aparición de la fatiga psicofísica tan típica del pàrkinson.

Las sesiones están llevadas por un neuropsicólogo y dos asistentes.

5-DESARROLLO DE UNA SESIÓN

Cada sesión comienza por una breve exposición teórica por el psicólogo, indicando: 1- La tarea a realizar (“qué cosa vamos a hacer hoy”), 2- A qué se corresponde la tarea (“qué función psicológica vamos a mejorar hoy”), y 3- Motivando al paciente (“para qué puede servir en el día a día lo que vamos a practicar hoy”).

Luego se continúa con la realización de ejemplos, y comprobación con la ayuda del personal auxiliar que cada paciente ha comprendido claramente qué hacer y cómo hacerlo. El grueso de la sesión es la parte práctica: realización de los ejercicios o tareas por parte de cada afectado de EP.

Y finaliza la sesión con una puesta en común de problemas, dificultades, comentarios, etc.

6-EJEMPLOS DE ACTIVIDADES

6.1-Módulo de funciones ejecutivas: 1- Programación y contra-programación: inicación de series motoras y de autonomía frente a las indicaciones. 2- Planificaciones complejas y flexibilidad cognitiva: Interferencia de instrucciones y control de la inhibición. 3- Planificación y automonitoreo de actividades cotidanas. 4- Tareas Stroop: interferencias multicanal visual/semántica, fonológico/numérica, visual/numérica.

6.2-Módulo de Fluencia: 1- Fluidez verbal: fluidez fonética y fluidez semántica. 2- Conceptualización: semejanzas, sinónimos y antónimos.

6.3-Módulo de Atención activa: 1- Atención selectiva: identificación de símbolos, tachado de símbolos, búsqueda de palabras. 2- Atención sostenida: ordenación alfabética, agrupación semántica, agrupación numérica,

6.4-Módulo de Memoria: 1- Memoria de trabajo: restar de memoria, y rememoración retrógrada. 2- Memoria procedimental: pathing gestual y pathing motor. 3- Activación de memorias: activación de memoria de tipo visual y de tipo auditivo.

6.5-Percepción visuoespacial y motora: 1- Performance visomotora: copia de figuras 2D y 3D, laberintos, y praxias costructivas de cubos.

7-CONTROLES

Por una parte en el grupo-experimental se realiza una evaluación pre y post tratamiento (antes y después de  aplicar el programa de rehabilitación) de las diferentes funciones cognitivas, a cada uno de los afectados de EP, a tyravès de baterìas neuropsicológicas especìficas (algunas pruebas americanas no siempre disponibles en castellano). Ademàs se complementan tales pruebas con tests del estado emocional del afectado.

Por otra parte, se trabaja con un grupo-contraste que se compone de afectados por EP de iguales características que el grupo al que se aplica el programa de rehabilitación (edad, sexo, años de enfermedad, tipo de EP, etc). A este grupo-control se le somete a una serie de actividades inespecíficas, asimismo tres veces por semana durante diez meses, tal como jugar a las cartas, talleres ocupacionales, asistir a divertimentos sociales, etc.

Finalmente, se trabaja con un grupo-control al que se aplica este mismo programa de estimulación cognitiva, y que se compone de otro grupo de personas sanas, sin EP ni DCL, con iguales características (edad, sexo) que los dos anteriores.

8-RESULTADOS

Se realizaron diferentes medidas estadísticas principalmente multivariantes paramétricas y no paramétricas de eficacia, eficiencia, coste, índices de cambio RCI, comparación con otros programas, etc. En general, al finalizar el programa el grupo de rehabilitación muestra mejoría específica (de las funciones cognitivas selectivamente entrenadas) y sòlo mejoría muy discretamente en competencia mental global u otras competencias (función mental general, metacogniciòn, emocional, relacional y funcional) comparado consigo mismo antes de comenzarlo, y también con el grupo-contraste. La mejoría se mantuvo significativamente alrededor de 3 meses, pero los efectos positivos se desvanecían rápidamente más allá de tal margen temporal.

El grupo-contraste no mostrò mejoría especìfica, y la global fue inferior (aunque no estadísticamente significativa) a la del grupo experimental.

El grupo-control sì mostrò mejoría especìfica y global que fuè superior (aunque tampoco estadísticamente significativa) a la del grupo experimental.

Prácticamente resultó nulo el resultado del proyecto ampliado consistente en que los afectados de EP siguieran practicando los ejercicios de rehabilitación cognitiva ya aprendidos, en propio domicilio y por sí mismos, ofreciéndoles un material estructurado y con apoyo y seguimiento telefónico por profesionales.

9-CONCLUSIONES

9.1-Es posible diseñar un plan de rehabilitación cognitiva específico para los afectados de pàrkinson. Se deben abandonar aquellos programas fundamentados en los déficits propios de la enfermedad de Alzheimer o del deterioro leve.

9.2-Un programa estructurado y sistemático es moderadamente eficaz y sus resultados son apreciables en la optimización de las funciones cognitivas específicamente entrenadas.

9.3-Los beneficios del programa no se generalizan significativamente a otras àreas mentales o psicosociales diferentes de las entrenadas de forma selectiva.

9.4-La aplicación del programa de rehabilitación cognitiva no debe ser puntual sino constante, ya que sus beneficios no son duraderos en el tiempo sin una ejercitación continua.

9.5-La autoaplicación de los programas de rehabilitación cognitiva por el propio afectado en propio domicilio, resulta muy ardua y muy poco práctica.

Este informe es un resùmen en español del trabajo realizado con la Beca Badham, Boston, Ma, USA, entre los años 2005-2007 y dado por finalizado en 2009. Con autorización de los autores.