Rehabilitación psicológica de mujeres mastectomizadas por cáncer de mama

 

Autores: MsC. Zeida Castillo Díaz , MsC. Dra. Ileana Díaz Gómez , MsC. Dra. Mayra C. Navarro Otero, Dra C Vivian Guerra Morales

Institución: Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" . Psicooncológia. Calle Cuba e/Barcelona y Hospital. Villa Clara. Telef.: 279455.

PAÍS: Cuba


RESUMEN

En este estudio sobre la rehabilitación psicológica en cáncer de mama, planteamos como objetivo: Valorar los efectos, de la intervención psicoterapéutica dirigida a la rehabilitación psicológica en mujeres con cáncer de mama, sobre la autovaloración, la autoestima y otros procesos de autorreferencia. Fue realizada entre 2009 y 2010, con un diseño pre-experimental, de tipo pre-prueba y posprueba con un solo grupo, con muestreo intencional no probabilístico, quedando conformada la muestra por 100 pacientes, en fase pre-quirúrgica, tomadas de la consulta multidisciplinaria de patología de la mama, Hospital "Celestino Hernández Robau". Los resultados fueron valorados cuali-cuantitativamente utilizando técnicas contenidas en el paquete estadístico SPSS Versión 15.0.

Constatamos tendencia a la sobrevaloración 80% en todas las categorías excepto en la salud, modificada con la intervención psicoterapéutica, incrementándose las pacientes con una adecuada valoración 42%, aunque persiste predominio de la sobrevaloración. Se considera que se pueden lograr beneficios para la recuperación después de la cirugía, por lo que recomendamos mantener en uso la intervención.

Palabras claves: rehabilitación psicológica, cáncer de mama, autovaloración, autoestima.

ABSTRACT

In the present study on the psychological rehabilitation in breast cancer, we presented ourselves like objective: Appraising property, of psychotherapeutic intervention directed to the psychological rehabilitation in women with breast cancer, on the self-appraisal, the self-esteem and another autorreferencia's processes. She was realized among 2009- 2010, with a design experimental, fellow pre test and posprueba with an alone group with intentional sampling, probabilistic no, becoming once the sign for 100 patients, in phase was conformed pre surgical, that they helped to the consultation multidisciplinaria of pathology of the mamma at the hospital, Celestino Hernández Robau. aftermath were appraised qualitatively and quantitatively utilizing techniques contained in the statistical parcel SPSS Versión 15,0.

We verify a tendency to the evaluation 80% in all the categories except in the health, modified with the psychotherapeutic intervention, increasing the patients with an adequate evaluation 42%, although predominance of evaluation persists . It is considered that they can get for oneself gainings for the recuperation after the surgery, so that we recommended maintaining in use intervention maintaining in use intervention.

INTRODUCCION

Las intervenciones en el campo de la psicología son clasificadas por Zaldivar, D., 2007 en: Intervención psicológica (psicoterapéutica), y la intervención psicosocial. En las últimas cuatro décadas con la emergencia del modelo humanista, unido al creciente reconocimiento por parte de las ciencias médicas del papel de los factores psicológicos y sociales en el proceso salud enfermedad la psicología en el campo de la intervención comienza a orientarse hacia un modelo de salud que puede ser en esencia promotor de mejores y más eficientes niveles psicológicos de funcionamiento(Roca, 2000, p: 47).

Según M. Roca, el proceso de intervención psicológica incluye acciones profesionales específicas que conducen a un resultado visible en la vida, la calidad de vida y el bienestar de las personas que reciben sus servicios, al influir para bien en la subjetividad, el comportamiento y la forma de estructurar el mundo de estas.

Las pacientes con cáncer de mama sometidas a las intervenciones psicológicas no son las únicas que pueden beneficiarse con el tratamiento psicológico, también suelen ayudar a sus cónyuges, de quienes se espera brinden apoyo emocional y práctico, al mismo tiempo que afrontan sus propios sentimientos. Los niños, padres y amigos involucrados en el apoyo de la paciente también pueden beneficiarse con las intervenciones psicológicas(Knapp, 2005, p: 135), Anderson BO, Caleffi M. (2006) .

La necesidad de tratamiento psicológico obedece a que la recuperación emocional puede llevar más tiempo que la recuperación física y es a veces menos predecible. Las sobrevivientes del cáncer de mama necesitan tiempo para crear una nueva imagen de sí mismas que incorpore la experiencia vivida y sus cambios corporales. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a las mujeres a lograr ese objetivo y a aprender a sobrellevar problemas como el temor a la reaparición de la enfermedad y la impaciencia respecto a problemas más mundanos(Castillo, Z. 2011, Celis, C. & Gordillo, C. 2006 ).

Según el Centro de Apoyo de la APA de la Asociación Americana de Psicología en el artículo "Cáncer de mama: Cómo puede la mente ayudar al cuerpo", 2007, las intervenciones psicológicas, que son dirigidas a individuos o grupos, se esfuerzan por ayudar a las mujeres a adaptarse a sus diagnósticos; a sobrellevar el tratamiento y a aceptar el impacto de la enfermedad en sus vidas. Estas intervenciones ofrecen a los psicólogos una oportunidad de ayudar a las mujeres a entender mejor el cáncer de mama y su tratamiento(Chang, F, A.; Haber, S., p:2).

En nuestro país se han realizado determinados tipos de intervenciones con mujeres mastectomizadas, un ejemplo de esto es el Proyecto Alas, que se ejecuta en la Ciudad de La Habana, donde se involucra la FMC Nacional, algunas instituciones culturales, que promueven la integración de estas mujeres.

En el 2005 fue aprobado para el Hospital Celestino Hernández Robau un proyecto Ramal encaminado a la rehabilitación integral de las pacientes mastectomizadas, desarrollado por un equipo multidisciplinario; como fruto del mismo se han llevado a cabo numerosas investigaciones en aras tanto de la rehabilitación física como psicológica, ya en el 2009 formando parte de la tesis para obtener el diploma de Licenciadas en Psicología (González, D y Aguilar, K. 2009; Pascual, Y. 2010) se crean las bases de una propuesta psicoterapéutica, dirigida a la rehabilitación de los procesos de autoestima y autovaloración como centro de la recuperación psicológica de las mujeres, cuyos lineamientos seguimos en presente investigación.

METODOLOGÍA

Partimos de un paradigma cuantitativo y se realizó el estudio siguiendo un diseño pre-experimental, de tipo pre-prueba y post-prueba con un solo grupo, con el objetivo de valorar la efectividad de la intervención psicoterapéutica aplicada, dirigida a potenciar la autovaloración, la autoestima y otros procesos de autorreferencia, y disminuir el impacto emocional, en mujeres con enfermedad oncológica de la mama, en fase preoperatoria, como parte de la rehabilitación psicológica, luego de cuatro sesiones.

Se efectuó en el servicio de Mastología del Hospital "Celestino Hernández Robau", Santa Clara, Villa Clara, las mujeres fueron seleccionadas de forma intencional, de la consulta multidisciplinaria de patología de la mama, durante febrero 2009-sept. 2010, se trabajó con 100 féminas en fase pre-quirúrgica, no metastásico, que integraron la muestra y accedieron a formar parte posteriormente, del grupo psicoterapéutico.

Procedimiento: 1ra fase: Previa evaluación a través de técnicas psicodiagnósticas: IDARE(Inventario de ansiedad rasgo -estado), IDERE(Inventario de depresión rasgo -estado); Completamiento de frases Rotter; Escala Dembo-Rubistein y una entrevista semiestructurada para evaluar satisfacción y beneficios percibidos.

2da fase: Las pacientes fueron integradas a un grupo abierto que recibió durante el pre y post operatorio, cuatro encuentros bajo la influencia de técnicas afectivo- vivenciales, relajación, musicoterapia, promoción y prevención de salud sobre la enfermedad oncológica de la mama, con metodología ampliamente participativa orientada a favorecer la ventilación emocional, la responsabilidad por el control de las emociones , la aceptación de la nueva autoimagen, elevación de la autoestima y la adecuación de la autovaloración.

3ra fase: Evaluación de la efectividad mediante la satisfacción manifiesta de las pacientes con los beneficios recibidos luego de la intervención psicoterapéutica y el cambio comprobado en las variables psicológicas y clínicas.

Variable independiente: Intervención psicoterapéutica para potenciar la autovaloración, la autoestima y otros procesos de autorreferencia, orientada a la rehabilitación psicológica y disminución del impacto emocional.

Variables dependiente: autovaloración: adecuación o inadecuación por exceso o defecto, autoaceptación: positiva o negativa, autorregulación: aceptación, sentimientos de lucha o negación, autoconcepto y autoconocimiento: positivo o no, autoimagen y autoestima: alta media, baja. Depresión y ansiedad: alta media, baja y efectividad .

Se usaron para el procesamiento de los datos empíricos los test no paramétricos; la Prueba de los signos y de Significación exacta, Prueba de la suma de rangos de Wilcoxon, con una significación de un 5%.

RESULTADOS

En nuestro estudio observamos que existe un predominio en la muestra de mujeres casadas que conviven con su pareja e hijos, con una frecuencia del 60 %, sólo el 30 % son trabajadoras, las edades muestran una curva bimodal con pico de 41 a 50 años y de 61 a 70 años, representan el 30% cada una. Se tuvo en cuenta los estadios del cáncer evitando unir las mujeres en estadio IV, con estadios no metastásicos.

En el análisis de la autovaloración, específicamente en la categoría de la salud, después de la intervención psicoterapéutica, el test no paramétrico arrojó diferencias estadísticas significativas, (gráfico 2), (p=0,016), en cuanto a:

  • sobrevaloración (de 40 pacientes que se sobrevaloraban, 30 de ellas pasaron a una adecuada valoración y 10 se mantuvieron).
  • subvaloración (de 50 pacientes que se subvaloraban, 40 de ellas pasaron a una adecuada valoración y 10 se mantuvieron).
  • adecuada valoración (las 10 pacientes que manifestaron una adecuada valoración antes, se mantuvieron después según el análisis realizado).

En la categoría de optimismo se reunieron los siguientes resultados (p=1,000) gráfico 2:

  • sobrevaloración (de 60 pacientes que se sobrevaloraban, aumentó en 10, representando un 70%).
  • subvaloración (de 20 pacientes que se subvaloraban, 10 de ellas pasaron a una sobrevaloración y las otras a adecuada valoración).
  • adecuada valoración (de 20 pacientes que mostraron una de adecuada valoración antes, aumentó la cifra a 30, representando un 30%).

Similar a la categoría anterior se comporta la autoconfianza (p=0,688), (gráfico 2), a continuación se exponen los resultados:

  • sobrevaloración (de 80 pacientes que se sobrevaloraban, disminuyó la cifra a 60, representando un 60 %, pasando las restantes a una adecuada valoración).
  • subvaloración (las 10 pacientes que se subvaloraban pasaron a una adecuada valoración).
  • adecuada valoración (de 10 pacientes con una adecuada valoración previa, en el después según el análisis realizado se amplió a 40, representando un 40%).

En cuanto a la categoría de presencia personal el test no paramétrico no arrojó diferencias estadísticas significativas (p=0,63), (gráficos 1, 2) en el análisis se debe reflejar que:

  • sobrevaloración (sólo 50 se mantienen de las 100 que antes se sobrevaloraban, para un 50%).
  • subvaloración (en el análisis realizado después existen 10 pacientes que se subvaloran).
  • adecuada valoración (según el análisis realizado aumentó a 40, representando un 40%).

En la categoría autoimagen, según el análisis estadístico en nuestra investigación no existen diferencias estadísticas significativas (p=1,00), (gráficos 1, 2), según los resultados que se arrojaron se puede hacer referencia a:

  • aceptación (disminuye la cifra de pacientes que aceptan su imagen para un total de 50, representando un 50 %).
  • no aceptación (en el análisis realizado después de la intervención, existe un aumento, representando este un 30% de pacientes que no aceptan su nueva imagen, luego de la mastectomía e inicio de la quimioterapia, con la consecuente alopecia ).
  • indefinida (según el análisis realizado la cifra no sufre modificaciones, representando esta un 20%).

Otro de los procesos abordados en nuestra investigación es la autoaceptación lo cual no arrojó estadísticamente resultados significativos (p=0,500), (gráficos 1, 2):

  • No (aumenta la cifra de pacientes que no se aceptan, representando el 40 %).
  • Si (en el análisis realizado después disminuye la cantidad de mujeres que si aceptan, representando este un 60 %).

En el análisis realizado al proceso de autorregulación existen resultados estadísticos no significativos, pues (p = 0,375), (gráficos 1, 2):

  • Sentimientos de lucha (aumenta la cifra de pacientes, representando el 70 %).
  • Aceptación (en el análisis realizado después no existen pacientes en la muestra seleccionada que manifiesten aceptación).
  • Negación (disminuye la cifra de negaciones, representando un 30%).

Algunas de las expresiones más reiteradas en este sentido fueron las siguientes: "...lucharé hasta el final, superaré todos los tratamientos, todo por mi vida", "...qué será de mi, si no puedo superar todo esto".

Al evaluar la autoestima se alcanzaron los resultados que se muestran en la (gráficos 1, 2). No se evidenció significación estadística (p = 1,00), pero sí se obtuvieron datos de suma importancia e interés para el análisis correspondiente, donde se puede destacar en los resultados obtenidos que en:

  • sobrevaloración (de 50 pacientes que se sobrevaloraban, 20 de ellas después se subvaloran, quedando un 30%).
  • subvaloración (se incrementa de 20 pacientes que se subvaloraban, ahora suman 50%).
  • adecuada valoración (disminuyó, de 30 pacientes que manifestaban una adecuada valoración, la cifra se redujo al 20%).

Gráfico. 1 Resumen de la Autovaloración según la escala, de la muestra seleccionada. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" Santa Clara. 2010

Resumen de Autovalores. Antes
Fuente: Propia investigación,2010

Gráfico. 2 Resumen de la Autovaloración según la escala, de la muestra seleccionada. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" Santa Clara. 2010

Resumen Autovaloración. Después
Fuente: Propia investigación

Gráfico. 5 Resumen de todos los indicadores de la Autovaloración según la escala, de la muestra seleccionada. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" Santa Clara. 2010

Resumen del comportamiento inicial de los indicadores de la autovaloración
Fuente: Propia investigación

Gráfico. 6 Resumen de todos los indicadores de la Autovaloración según la escala, de la muestra seleccionada, después. Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" Santa Clara. 2010

Resumen del comportamiento de los indicadores
Fuente: Propia investigación

DISCUCIÓN

Durante el desarrollo de las sesiones hubo participación activa en los temas tratados, donde se emitieron juicios y valoraciones adecuadas, se observó las expresiones de disfrute y complacencia con las actividades, deseos de permanecer reunidas, fijar nuevas fechas, hacer planes para reencontrarse fuera del contexto grupal, además de expresiones verbales de solidaridad, ayuda y acompañamiento mutuo durante las descargas de emociones negativas, llanto y desesperanza. Abordamos en los debates realizados dentro del grupo nuevos conocimiento sobre la enfermedad, dando respuestas a las inquietudes emergentes en el grupo y a las generadas en las tareas de debate orientadas para realizar con los familiares, dada la demostrada importancia de la familia según Arés, P. (2004), en este caso como red de apoyo básica para sobrepasar esta enfermedad. Las terapias de grupo han demostrado ser particularmente efectivas en el tratamiento de esta enfermedad como lo demuestran los resultados de Barbosa, C. I, Carvalho, A, F, Magalhães da Silva, R, Holanda, A. (2005) y Bellver, A, Sánchez, J, Santaballa, A, Munárriz A, Pérez, J, Montalar, J. (2009).

Estos resultados muestran evoluciones, aunque se hace necesario trabajar más en este aspecto, pues estas pacientes se encuentran muy sensibles antes los cambios ocurridos en su aspecto personal, resultado del tratamiento para controlar la enfermedad, caracterizado por debilidad física, vómitos y nauseas, alopecia, además de la pérdida de la mama y el pleno funcionamiento de brazo afecto, se incentiva que a estos cambios se debe enfrentar acompañada del optimismo, espíritu de lucha, tal como demuestran varios artículos publicados, Chang, F, A. y Haber, B, S. (2007), Barboa FJ et. al.( 2008) aspectos estos que son tratados en las terapias de grupo donde existe un intercambio entre todas estas mujeres, brindándose apoyo y ayuda mutua, puntualizando el terapeuta y co terapeutas los temas más álgidos, reforzando los puntos con discusión de poemas, de videos educativos, sesiones de abrazoterapia, relajación con imaginería guiada, masajes y audición de temas musicales entre otras técnicas destinadas a potenciar la autoestima, la autoaceptación y la adecuación de la autovaloración, ponderando los recursos personológicos de las pacientes para aceptar las pérdidas en camino a la rehabilitación psicológica, como plantean autores como; Pandey, M., Thomas, B., Ramdas, K., & Ratheesan, K. (2006)

Aun frente a esta enfermedad mutilante, existen cambios positivos notables porque prevalecen las mujeres que aceptan su imagen, a pesar de la pérdida de la mama ellas sienten necesidad de mantener un mejor aspecto y apariencia personal, así se manifiesta en las frases expresadas por las mismas como: "…me conservo bien a pesar de la edad.","…la belleza exterior no es importante", "…lo bello se lleva en el corazón…" En estudios realizados en otras latitudes se ha comprobado la resiliencia y capacidad de recuperación en un amplio segmento de población femenina sometida a mastectomía (Ruiz, M.A, Garde, S, Ascunce, N, Moral, A. 2009).

Si bien prevalece la autoaceptación de estas pacientes, es necesario destacar que el período de tiempo es muy corto, siendo muy reciente la operación realizada, por lo que estas pacientes se encuentran en la etapa en la que deben aceptar y aprender a convivir con su nueva imagen y sobre todo enfrentar la quimioterapia que trae un número de reacciones secundarias indeseables superior a las posibilidades adaptativas de las pacientes que deben afrontar numerosota pérdidas y demandas en un corto periodo de tiempo (Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, Burstein HJ, Carter WB, Edge SB. 2009).

González, D y Aguilar, K. 2009 y Castillo, Z., Rodríguez, B., Alfonso, D. (2007), obtuvieron en investigaciones realizadas que la función autorreguladora se ve afectada, puesto que sus contenidos intervienen en la elaboración de los objetivos y planes futuros de la personalidad y muchas de ellas no tiene metas o planes futuros diferentes a mantenerse vivas o libres de síntomas, sin embargo, en tanto son precisamente las metas a largo plazo las que más ayudan a vivir, a mantener la esperanza, con lo que estamos totalmente de acuerdo.

Haciendo un análisis final acerca de los logros obtenidos luego de las cuatro sesiones realizadas, pudimos obtener un ligero incremento de la adecuación de la autovaloración que aumentó a un 42%, aún superada por la sobrevaloración -síntoma de negación y afrontamiento evitativo - que alcanza un 43% y la subvaloración –vista como indefensión, desesperanza - continúa manifestándose más escasamente con un 15%, a través del comportamiento de cada uno de los indicadores de la autovaloración en los parámetros que formaron parte de la escala de autovaloración y mediante la evaluación de otros procesos autorreferenciales, se constató que se mantiene la tendencia a la sobrevaloración, con una propensión incipiente a la adecuación sobre todo en salud, aunque todos los indicadores analizados muestran algún incremento en los por cientos de adecuación(gráficos 3, 4), estos son resultados que consideramos promisorios y estimulantes, dado que en este primer corte obtuvimos beneficios para la salud de las pacientes, como mejor adherencia terapéutica, disciplina y compromiso con los autocuidados, que les permitirán adaptarse de manera más flexible a los requerimientos que imponen los tratamientos de la enfermedad oncológica, a la mutilación de una parte importante de su cuerpo y en general a la disminución global de la calidad de vida, como demuestran investigadores como Suárez, D. (2006), Uzun, O. (2004); en nuestro estudio el grupo concluyó este corte exhibiendo notables indicios de fortaleza personal y adecuación del funcionamiento de los procesos de autorreferencia, tan importantes para enfrentar en forma coherente con las posibilidades reales, el arduo proceso de la sobrevida.

CONCLUSIONES

  • El rango de las edades de estas mujeres quedó comprendido entre de 41 a 70 años y existió predominio de mujeres casadas que conviven con hijos y están desvinculadas laboralmente.
  • En el análisis de la autovaloración se constató sobrevaloración en los generalidad entre las pacientes, el optimismo, el conocimiento de sí y en su autoconfianza, en la presencia personal y en la autoestima. En la categoría salud, existió predominio de pacientes que se subvaloraban. Predominan las pacientes que aceptan su imagen, prevaleció la autoaceptación.
  • La evaluación preliminar luego de la realización de cuatro sesiones de intervención psicoterapéutica, nos permitió puntualizar que se mantuvo la tendencia a la sobrevaloración, sin embargo se incrementó la cifra de mujeres que pasaron a tener adecuada valoración de su salud, autoconfianza, presencia personal, conocimiento de sí y el optimismo.
  • La intervención psicoterapéutica dirigida a mujeres con cáncer de mama con base en los procesos autorreferenciales resultó efectiva al constatarse cambios clínicos y psicológicos positivos, así como satisfacción por los beneficios recibidos.

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