Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por múltiples fobias

 

Autor: Ana Mª Bastida de Miguel
Licenciada en Psicología, Máster en Psicología Clínica, Psicoterapeuta por la EFPA


Título: "Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada provocada por múltiples fobias"

Resumen: Con este artículo se presenta un caso de terrores nocturnos acompañados de ansiedad generalizada como consecuencia de las múltiples fobias padecidas por una niña de 8 años. Los padres la traen a consulta tras verse incapacitados para poder ayudarla a enfrentarse a las múltiples situaciones, cada vez más numerosas, ante las cuales la niña pierde completamente el control y hace que toda la familia se mantenga en un estado de alteración diaria y continua, afectando todo ello a la vida familiar, escolar e interpersonal. Se incluye la psicoterapia aplicada, así como los resultados positivos conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento, en los que se pone de manifiesto la importancia tanto del procedimiento psicoterapéutico aplicado como la gran influencia que juega en la resolución del caso la empatía entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas de exposición, enfrentamiento y resolución, la motivación generada hacia la consecución de objetivos, además del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mínimos progresos.

Palabras clave: terrores nocturnos, ansiedad generalizada, fobias.

Title: "Psychotherapy applied to a case of night terrors with generalised anxiety caused by multiple phobias"

Abstract: This article presents a case of night terrors accompanied by generalised anxiety as a result of multiple phobias suffered by an 8-year-old girl. The parents brought her to the practice after finding themselves unable to help her cope with the increasing amount of situations in which she would completely lose control and place the family in a constant state of agitation on a daily basis, which in turn affected family, school and interpersonal life. It includes the psychotherapy applied and the positive results obtained and maintained over a two-year monitoring period, in which the importance of the psychotherapeutic procedure applied and the major influence of the empathy between patient and psychotherapist on the resolution of the case are both shown, as well as the role of play using role reversal, the expectations of exposure, confrontation and resolution, motivation towards achieving goals, and reinforcement and self-reinforcement in the face of minimum progress.

Key words: night terrors, generalised anxiety, phobias.

Objetivos: describir un caso clínico donde el principal problema por el que se acude a consulta son los terrores nocturnos que padece una niña de 8 años acompañados de múltiples fobias, generando todo ello una gran ansiedad que la incapacita para llevar una vida normal para su edad.

Caso clínico: se trata de una niña de 8 años, a partir de ahora María, cuyos padres la traen a consulta por indicación de su médico de cabecera, tras habérselo consultado, debido a los terrores nocturnos que presenta María. Dichos terrores los viene padeciendo desde los 3 años y medio aproximadamente, pero últimamente se producen todas las noches y en ocasiones hasta 3 ó 4 veces en la misma noche. A los terrores le acompañan varias fobias que la llevan a evitar por todos los medios estar sola tanto de día como de noche, manifiesta gran ansiedad ante diferentes situaciones llegando a comerse las uñas de tal forma que prácticamente han desaparecido de los dedos, quedando en su lugar numerosas heridas.

Resultados: basándonos en los resultados de nuestro caso, y tras dos años de seguimiento, podemos resaltar la importancia del procedimiento psicoterapéutico aplicado (principalmente cognitivo-conductual) donde la empatía entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas positivas hacia la exposición, enfrentamiento y resolución, la motivación generada hacia la implicación en la terapia y consecución de objetivos, además del refuerzo y del autorrefuerzo aplicado ante mínimos progresos, permitieron que poco a poco fuera controlando tanto la noche como el día hasta conseguir una adaptación normalizada tanto en la vida familiar como escolar, personal y social.

Terrores nocturnos: se trata de un fenómeno que ocurre normalmente durante el primer tercio de la noche, y más concretamente, durante las fases 3 y 4 del sueño no REM, por ello son más frecuentes en la primera parte de la noche. Generalmente se dan en torno al 10-15% de niños, entre los 3 y los 10 años, siendo menos frecuentes en la pubertad o en la edad adulta. Estos episodios pueden ser muy alarmantes para los padres, pues perciben que poco pueden hacer cuando se producen y ven cómo el niño llora, grita, se agita descontroladamente o corre por toda la casa con los ojos desorbitados, aunque sin ver, y aparentemente sin sentir las palabras tranquilizadoras de los padres. La activación autónoma es intensa (taquicardia, sudoración, respiración agitada.), el despertar es parcial y cuando lo hace está confundido y desorientado y sólo responde muy parcialmente a los esfuerzos de otros por calmarle, la amnesia es total al despertarse por la mañana. Parece que factores genéticos, de desarrollo, orgánicos y psicológicos pueden jugar un papel importante en su aparición. A pesar de lo aparatosos que puedan parecer, los niños no sufren ningún daño ni tienen mal pronóstico pues suelen remitir en cuanto se adquieren unos buenos hábitos de sueño y unas condiciones psicológicas normalizadas.

Ansiedad generalizada: se caracteriza fundamentalmente por presentar gran angustia acompañada de síntomas de lo más variables, aunque lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas... A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico si no se trata adecuadamente. En los niños suele ser frecuente la necesidad constante de seguridad así como las quejas somáticas recurrentes.

Fobias: trastorno que nos remite inmediatamente al concepto de "miedo" y a los trastornos de ansiedad, algo muy común en la infancia. El miedo surge al sentirnos en peligro bien sea real o imaginario. Sirve para alertarnos respecto a posibles amenazas; de ahí que desempeñe un papel fundamental en la preservación no sólo del individuo sino también de la especie. La mayoría de los niños experimentarán muchos miedos leves, transitorios y asociados a una determinada edad, que poco a poco irán superando en su proceso de crecimiento y autonomía sin dejar ninguna huella. En cambio habrá una minoría que no sólo no los supere sino que por el contrario deriven en auténticas fobias, donde los miedos serán desproporcionados, no específicos de una edad determinada, irán más allá del control voluntario, interfiriendo considerablemente en el funcionamiento normal y adaptativo en caso de superar el umbral de tolerancia. En las fobias no hay percepción de control, se produce una evitación continuada del estímulo aversivo, se siguen manteniendo a pesar de la cantidad de explicaciones racionales que puedan recibir al respecto pues el terror les incapacita para escuchar razones o tomar decisiones racionales ante situaciones reales o imaginarias o ante objetos y animales que para la mayoría de las personas no representan ningún peligro, excepto para quienes su cerebro los interpreta como terriblemente peligrosos y amenazantes. Estas respuestas son excesivas y vienen cargadas de un estado de ansiedad considerable, continuo y persistente, son poco razonables e intensamente desproporcionadas, se prolongan en el tiempo y generan un malestar clínicamente significativo con enorme sufrimiento, tanto por parte del niño como de los padres ante su impotencia para poder actuar. Presentan un conjunto de síntomas que pueden llegar a ser incapacitantes para la persona que los padece, generando todo ello un estado que escapa a los mecanismos de control, donde el miedo se convierte en fobia, donde ya no hay miedo sino pánico, y la ansiedad deja de ser positiva para pasar a ser negativa y patológica lo que la convierte en altamente dañina y perjudicial para quien la sufre además de alterar sensiblemente su capacidad para afrontar situaciones cotidianas (como dormir, estar solo o con gente, ir al colegio, salir de casa, enfrentarse a diferentes situaciones que dependerán del objeto temido, etc. y en definitiva poder llevar una vida normal y satisfactoria).

Establecer la frontera entre miedo, ansiedad y fobia no siempre será fácil pues dependerá de factores como la edad, naturaleza del objeto o situación temida, frecuencia, intensidad, grado de incapacitación... Ante una fobia se van a presentar comportamientos de los más dispares y con gran dificultad para mantener un control racional del pensamiento, reaccionando desde la inmovilidad absoluta hasta el ataque de pánico donde la norma es la gran evitación del estímulo aversivo o la huida desesperada y sin control cuando no se pueda evitar y no quede más remedio que exponerse al mismo.

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de: terrores nocturnos, ansiedad generalizada y fobias

Terrores nocturnos

  1. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.
  2. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.
  3. Se muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle.
  4. Existe amnesia del episodio: la persona no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.
  5. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.
  6. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Ansiedad generalizada

  1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan durante más de 6 meses.
  2. Resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
  3. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
    1. inquietud o impaciencia,
    2. fatigabilidad fácil,
    3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco,
    4. irritabilidad,
    5. tensión muscular,
    6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
  4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
  5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
  6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Fobias

  1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
  2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
  3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
  4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
  5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
  6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
  7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Especificar tipo:

Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-daño
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).