Trastornos Bipolares

Los trastornos bipolares se enmarcan dentro de los “Trastornos del estado de ánimo”. Suelen tratarse de episodios o síntomas hipomaníacos o depresivos alternados, o mixtos, que provocan un malestar clínicamente significativo o bien un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Se ha de llevar a cabo un buen diagnostico para verificar que no se trata de psicosis ni de esquizofrenia.) Es muy importante especificar si se evidencian síntomas catatónicos, de inicio de postparto, además de la gravedad del hecho (leve, moderado, grave,en remisión parcial o total); la longitud de los episodios con patrón estacional o de ciclos rápidos.

Dentro de los trastornos bipolares, se especifica el “trastorno bipolar I “ utilizado para designar únicamente al primer episodio de manía, o el episodio bipolar mas reciente tanto de hipomanía como depresivo.

Para las demás ocasiones se habla de “Trastorno Bipolar II” considerado cuando haya presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores, o hipomaníacos.

Cabe considerar al “Trastorno ciclotímico “ que podemos definir como  numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO

Esta categoría debe usarse cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Cuando ambas series de síntomas (depresivo y ansioso ) estén presentes y son lo suficientemente graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría.

Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.

Para un buen criterio diagnóstico del trastorno Bipolar I, episodio maníaco único se han de tener en cuenta los siguientes síntomas.

-Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores a veces la recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un  intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos .

-El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia , un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Se denomina mixto si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.

-En el episodio hipomaníaco previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un espisodio mixto. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, los episodios afectivos no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estan superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Para una buena valoración se han de especificar:

Especificaciones de curso longitudinal con y sin recuperación interepisódica.

Con patrón estacional (solo es aplicable al patrón de los episodios depresivos mayores) y con ciclos rápidos.

Para un buen criterio en el diagnóstico del trastorno bipolar II se ha de tener en cuenta presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores .Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco . Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social /laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo

Para un buen criterio en el diagnostico de Trastorno ciclotímico se ha de tener en cuenta presencia durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. (En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos de 1 año).

Durante el periodo de más de 2 años ( 1 año en niños y adolescentes)la persona no ha dejado de presentar los síntomas de hipomanías durante un tiempo superior a los 2 meses, además no se debe haber presentado ningún episodio de depresión mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico se pueden presentar episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico(en cuyo caso se diagnostican trastorno ciclotímico y trastorno bipolar I) en caso de presentarse trastornos depresivos mayores se diagnostica trastorno bipolar II y trastorno ciclotímico.

Los síntomas no son en estos casos debidos a los efectos fisiológicos directos de sustancias como drogas o medicamentos o alguna enfermedad médica como hipertiroidismo.

En el trastorno ciclotímico los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

En los trastornos bipolares el paciente conserva el nivel de conciencia en la mayor parte de los casos,existe una forma de manía (manía confusa) con cuadros de delirium que plantea dificultades en el diagnostico.

Algunos pacientes pueden presentar hipermnesia para acontecimientos remotos, pero es mas frecuente cuadros mnésicos, especialmente en la memoria a corto plazo.

Algunos pacientes bipolares pueden presentar disfunciones cognitivas residuales, incluso tras la remisión de la fase aguda.

Un gran numero de pacientes con trastorno bipolar suele presentar insmnio.(disminución de las necesidades de dormir).así como el aumento de hambre y sed. Suelen presentar hiperactividad.

El paciente bipolar suele rechazar el estar enfermo, sobre todo en los episodios de manía.Por ello es positiva la psicoeducación cuando el paciente se encuentra en remisión.

PSICODINAMISMO

Según Freud la manía es la victoria de Yo sobre el objeto.Muchos autores psicoanalíticos destacaron en las psicosis maniaco-depresiva la mania como la reacción frente a la melancolia.El principal mecanismo de defensa utilizado por el paciente maníaco es la negación ante la necesidad de autodefensa del Yo.

FACTORES GENETICOS

Los estudios realizados en endocrinología en pacientes bipolares han aportado conocimientos en la fisiopatología de los trastornos afectivos. El hipotiroidismo se asocia clínicamente con frecuencia en la depresión, sin embargo el hipertiroidismo endógeno o exógeno suele asociarse al reacciones maniformes.

La depresión y la manía han sido observadas en pacientes con la enfermedad de Cushing.

Recientes estudios han contemplado la región 16 del brazo largo del cromosoma4, combinación de loci cromosomas 6,13 y 15 corresponsables de la transmisión de la vulnerabilidad para el trastorno.

A través de estudios epidemiológicos en corcondancia de gemelos monózogoticos y heterozigóticos, los factores genéticos demuestran la etiopatogénia en estos trastornos.

Por lo que los factores genéticos participan en la etiopatogénia de la enfermedad y en su expresión clínica así como en su curso.

En factores biológicos la noradrenalina es fundamentalmente el neurotransmisor común en depresiones unipolares y trastornos bipolares, aunque algunos estudios han demostrado un número menor de metabolitos en pacientes depresivos unipolares que en bipolares.

En tratamientos asociados a patología endocrina (hipotiroidismo) los corticoides en ocasiones originan complicaciones depresivas y maníacas e incluso ciclos rápidos.

En ciertos casos es aconsejable realizar una evaluación del estado tiroideo , ya que en elevadas ocasiones presentan hipotiroidismo subclínico. Se ha observado que en pacientes que no han respondido a los tratamientos convencionales y que no presentan hipotiroidismo , la tiroxina en dosis altas ha dado resultados  eficaces en pacientes bipolares de ciclación rápida.

Algunos pacientes clasificados como bipolares tipo II en el que la clínica es el Trastorno afectivo estacional (por presentar depresión otoño-invierno y hipomanía en primavera-verano) han respondido favorablemente a fototerapia ya que en muchos casos la melatonina está relacionada con este tipo de trastornos y la inhibición de su producción favorecen la mejoría en esta clínica.

Dentro del trastorno bipolar fase maníaca las posibilidades de tratamiento suelen ser mas complejas no aconsejando tratamientos ambulatorios y requiriendo en   muchos casos ingreso hospitalario.

El tratamiento que se considera de elección en esta clínica suele ser el litio,aunque su acción es lenta. Para evitar la importante inquietud psicomotriz del paciente se suelen añadir fármacos antipsicóticos que deben suministrarse en bajas dosis y no durante mucho tiempo para evitar un viraje hacia la depresión.

Se ha demostrado que es preferible el uso de benzodiacepinas con acción antimaníaca (clonacepan).

Los niveles séricos idóneos en el tratamiento con litio se hallan entre los 0’8 y los 1,2 mEq/l ,es importante tener en cuenta que los pacientes sulen dejar el tratamiento cuando se sienten bien.

Como medida compensatoria y especialmente en cicladores rápidos , los tratamientos con carbamacepina o ácido valproico si se tratan con estos fármacos suelen obtenerse   resultados ya sea o no en combinación con el litio.

En recaidas depresivas el tratamiento solo con  antidepresivos, en muchas ocasiones no produce los resultados esperados que si se obtienen con litio.Aunque en bipolares de tipo II se ha observado como profilaxis una mejora de respuesta. Una de las alternativas es la lanvotrigina.

Se ha demostrado que en episodios agudos los tratamientos con valporato en niveles comprendidos entre 45 y 125 mg/ml dan buen resultado, también la carbamacepina y el ácido valproico a pacientes cuya enfermedad haya sido de causa orgánica suelen dar resultados muy eficaces.

Es de destacar que últimamente para el tratamiento de la  manía algunos medicamentos con propiedades antipsicóticas como la clozapina, la risperidona la olanzapina y la ziparidona en dosis entre 80/100mg, también resultan eficaces.

En estudio está la quetiapina y el ariprinpazol con los que se cuenta obtener buenos resultados en un futuro.

Es una buena aportación de cara al paciente acompañar con psicoterapia los tratamientos farmacológicos lo que ayuda al paciente a tomar conciencia de la enfermedad .