Caso de agorafobia

Paciente:

Señor de 58 años de edad, médico en situación de incapacidad total. Divorciado. Tiene una hija independizada con la que mantiene contactos esporádicos en fechas señaladas. En estos momentos el paciente vive con su padre de unos ochenta años.

Solicitud inicial:

A través de la Psicoxarxa Solidaria del COPC me pongo en contacto con el paciente y concertamos la primera entrevista el 6 de abril del 2016 en el domicilio del paciente. El motivo de consulta es una posible agorafobia.

Evaluación:

El proceso de evaluación consistió en una serie de entrevistas personales al paciente con una frecuencia de una o en ocasiones dos sesiones a la semana de una duración de alrededor de una hora y media cada una,  todas ellas a domicilio, con una duración total de la evaluación-tratamiento de cuatro meses.

De las entrevistas se obtiene la siguiente información:

Existen antecedentes de trastornos mentales en varios familiares directos. El paciente me describe casos de posible TOC, fobias y otros tipos de trastornos mental en diferentes familiares directos.

Descripción de síntomas actuales: el paciente refiere mareos o vahídos los cuales aparecen en varias situaciones. Verse en espacios abiertos y sin ayuda es la situación que mayor mareo le produce. El mareo o vahído va seguido de pensamientos de desespero y desamparo acompañado en muchos casos de ataque de pánico.

La aparición de los mareos no le permiten realizar una vida normal, se ve incapaz de realizar las actividades más básicas de la vida cotidiana como salir de compras o cualquier tarea fuera de casa.

Los síntomas de mareo y sensación de desamparo aparecieron posiblemente por primera vez sobre los 15 años de edad viajando en metro,  posteriormente aparecieron varios episodios similares, en una avenida de Barcelona,  en una playa, en grandes superficies, en principio no aparecían consecuencias graves, pero con el tiempo los síntomas se fueron agravando, hasta que, sobre los cuarenta años de edad, los síntomas fueron incapacitantes, prácticamente no ha salido de casa desde los cuarenta años hasta los cincuenta y ocho.

El paciente describe los síntomas con lenguaje claro y sereno, es consciente en todo momento de su situación, incluso es consciente de lo irracional que son sus pensamientos. En ocasiones se muestra desesperado por la situación  y por la falta de soluciones, lo que le produce un estado de ánimo muy bajo.

En ocasiones el paciente recurre al consumo de alcohol para salir de casa ya que ha comprobado que es una forma de reducir los síntomas, aunque de forma temporal.

Sobre el tratamiento farmacológico el paciente me comenta que algunos medicamentos le ayudan pero que ninguno de ellos le elimina los síntomas.

El paciente me explica que le han hecho todo tipo de pruebas médicas de las cuales no se desprende ninguna enfermedad somática que explique los síntomas.

Padece sobrepeso pero me asegura que las analíticas no muestran ningún nivel irregular.

Podemos destacar que padece psoriasis en manos, brazos y piernas, pero en estos momentos, comparado con la gravedad del resto de síntomas, consideramos que la psoriasis no es su principal preocupación.

Diagnóstico según DSM-V:

Trastorno de pánico 300.01 (F41.0)

Agorafobia   300.22 (F40.00)

Criterios diagnósticos del trastorno de pánico:

A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes; Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.

  1. Palpitaciones, golpeteo del corazón, aceleración de !a frecuencia cardíaca.
  2. Sudoración.
  3. Temblor o sacudidas.
  4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
  5. Sensación de ahogo.
  6. Dolor o molestias en el tórax.
  7. Nauseas o malestar abdominal.
  8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
  9. Escalofríos o sensación de calor.
  10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo)..
  11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
  12. Miedo a perder el control o de “volverse loco".
  13. Miedo a morir.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:

  1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias
    (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
  2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
    (p. ej.; comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como levitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

C.  La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica, en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación)

Criterios diagnósticos de agorafobia:

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

  1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
  2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
  3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
  4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
  5. Estar fuera de casa solo.

B- El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).

C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implica únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

- En el paciente se dan los tres factores de riesgo de agorafobia descritos en el DSM-V:

Temperamentales: inhibición de conducta y sensibilidad a la ansiedad.

Ambientales: clima familiar inestable, sobreprotección en la infancia.

Genéticos: Antecedentes familiares con trastorno mental.

- Se observan algunos síntomas depresivos que se explican mejor por la situación personal en que se encuentra el paciente, sobre todo por la falta de expectativas positivas.

Análisis funcional del caso:

El primer síntoma que aparece de cada episodio es el mareo o vahído, principalmente en lugares abiertos donde sería difícil recibir ayuda, pero estos mareos no aparecen solamente en estas situaciones, también aparecen  dentro del domicilio y a cualquier hora. Los pensamientos que siguen al mareo son de desamparo y de desesperación,  la intensidad de malestar que le produce el mareo y el pánico le dificulta concentrarse en  pensamientos  más adaptativos. A este proceso cognitivo le sigue la reacción emocional de miedo o pánico lo que a su vez aumenta los mareos formándose así un bucle retroalimentado que desencadena el ataque de pánico.

Este diagnóstico lo realicé en julio del 2016, en esos momentos decidimos empezar tratamiento farmacológico, tratamiento psicológico basado en exposición progresiva y en reestructuración cognitiva y programamos un cambio en hábitos diarios.

Tratamiento farmacológico:

Tras valorar los pros y los contras de tomar medicación acordamos con el paciente que se debería someter a tratamiento farmacológico. En principio el paciente muestra reticencia a tomar antidepresivos y ansiolíticos por sus efectos secundarios sobre la libido y sobre la somnolencia pero vista la gravedad de los síntomas de la agorafobia el paciente decide empezar tratamiento.

El tratamiento empezó en julio del 2016 y consiste en:

Lorazepan 5mg cada 8h.

Paroxetina 20mg al día.

Diazepan 10mg al día.

Enalapril 20 mg al día.

Biodramina 2 cápsulas al día. (Durante los cuatro meses que sufrió inflamación de otolitos)

Tratamiento psicológico:

Tras el diagnóstico en julio del 2016, nos marcamos como objetivo que el paciente pudiera ser lo suficientemente autónomo para realizar las actividades básicas de la vida diaria, la compra, un pequeño viaje, ir a la playa, salir de paseo...

Se planifica un tratamiento de exposición a la situación ansiógena con evitación de respuesta. Al principio dedicamos unas sesiones a la explicación teórica del fundamento de la exposición. Se explica al paciente que es una técnica donde se expone gradualmente a la situación ansiógena con lo cual se pretende que se adapte a ella y se reduzca la ansiedad progresivamente.

Las tres primeras sesiones nos apoyamos en técnicas de realidad virtual, en la primera de ellas, al nivel más bajo de exposición, el paciente sufrió un ataque de pánico, las dos sesiones posteriores fueron mucho mejor lo que nos ayudó a preparar al paciente para la exposición en vivo, pero por esas fechas, al inicio del tratamiento, el paciente sufrió una Inflamación de otolitos que le agravaron los síntomas de mareos de forma muy significativa, durante unos cuatro meses la sensación de mareo fue constante y muy incapacitante hasta el extremo de no poder ir a su propia habitación a dormir.  La recuperación de dicha inflamación, tras estos cuatro meses, derivó en un gran avance en el tratamiento de la agorafobia y de los ataques de pánico. Gran parte de las sesiones durante esos cuatro meses las destinamos a motivar al paciente y mejorar su estado anímico mediante reestructuración cognitiva.

Respecto a la terapia de exposición progresiva, durante los seis meses siguientes a recuperarse de la inflamación de otolitos, hemos realizado una o en ocasiones dos sesiones por semana de una hora y media de duración cada una.

Las situaciones a las que se expuso, ordenadas cronológicamente, son las siguientes:

Parque frente a su casa; supermercado cercano a casa; tiendas por el centro de su pueblo;  comer en un restaurante de la ciudad (la ciudad está a unos 10 Km del domicilio del paciente y tiene unos 200.000 habitantes); ir en bus a la ciudad; paseo por la ciudad; comprar en grandes superficies “El Corte Inglés”; paseo por la Rambla de la ciudad;

Durante estas exposiciones el paciente fue acompañado por el terapeuta. Cada situación fue repetida hasta que el paciente consideraba que ya no le producía ningún temor. La mejora más pronunciada se observó en el momento en que empezamos las exposiciones en la Ciudad, en ese momento es cuando vimos que la recuperación progresaba adecuadamente.

En las últimas sesiones, ya en el mes de marzo del 2017, comentamos que los siguientes pasos deben ser fomentar su autonomía.

El paciente reconoce que podría hacer las salidas por su cuenta pero existen ciertas limitaciones:

  • Tras tantos años de dependencia el paciente tiene unos hábitos que cuesta cambiar, recordemos que ha sido completamente dependiente de los demás durante unos 18 años, incluso puede que exista un rasgo de personalidad bajo en proactividad,  suele pedir ayuda para que le hagan encargos, por ejemplo, todavía realiza compras a domicilio, viaja en taxi etc. El paciente comprende la situación y está dispuesto a cambiar de hábitos.
  • El papel del padre sigue siendo el de cuidador principal, el padre se siente útil ayudando a su hijo. Tengamos en cuenta que el padre tiene una edad muy avanzada y que no queremos interferir en la convivencia familiar, no pretendemos cambiar esta situación, el padre puede seguir ayudando, pero el paciente debe colaborar en todo lo posible en las tareas domésticas.
  • Beneficios secundarios. El paciente está recibiendo ciertos beneficios por su situación de incapacidad, por ejemplo la pensión que recibe. El miedo a perder estos beneficios podrían estar dificultando inconscientemente la mejora. Lo importante para minimizar los efectos de estos beneficios es que no tenga miedo a perderlos, sobre todo intento que sepa que el objetivo es mejorar lo suficiente como para poder hacer una vida relativamente normal no para reincorporarse al trabajo, que no tema por la pensión. El paciente reconoce que a estas alturas, después de tanto tiempo sin ejercer la medicina, ahora le sería imposible reincorporarse al trabajo.
  • La psoriasis está evolucionando favorablemente quizás debido a la reducción de la ansiedad y estrés. Al principio consideramos la psoriasis un aspecto secundario comparado con el resto de síntomas, pero en estos momentos que el paciente se expone al contacto con la gente puede que la reacción de algunas personas incomode al paciente y por tanto evite ciertas situaciones.  Por otra parte la expectativa de que la psoriasis mejore por la exposición al sol en la playa nos sirve de motivación al cambio.

En resumen, el paciente ha mejorado gracias a su  determinación, al tratamiento farmacológico, a haber superado la inflación de oído y a la terapia de exposición. Me comenta que ahora, cuando siente un pequeño mareo, ya no le da la importancia que le daba tiempo atrás y por lo tanto no aparecen los ataques de pánico. En marzo del 2017 damos por terminada la terapia y acordamos estar en contacto para revisar los avances y prevenir recaídas.