Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: aproximación al tratamiento farmacológico

 

Autor: Ruby Castilla*, MD. MPH

Jefe de la Unidad de Salud Mental de la Empresa Social del Estado Hospital Santa Clara de Bogotá, Colombia, SA; Investigadora Asociada a los departamentos de Epidemiología Psiquiátrica de la Escuela de Salud Pública y Psiquiatría Infantil Western Psychiatric Institute and Clinic, Universidad de Pittsburgh, 3811 O'Hara Street, Pittsburgh, PA 15213, USA.

Correspondencia a la autora:

Division of Child Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh Medical Center, 3811 O'Hara Street, Pittsburgh, PA 15213


Palabras clave: Trastornos de ansiedad, niños, adolescentes, antidepresivos, SSRIs.

Resumen

     Problemas académicos, familiares e interpersonales son comunes en los niños con trastornos de ansiedad que no reciben tratamiento. Técnicas de psicoterapia cognitivo conductual han mostrado ser efectivas en etapas iniciales del trastorno y son de gran ayuda cuando se unen al tratamiento farmacológico. Los antidepresivos se han convertido en una herramienta útil, y entre ellos los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (SSRIs) son actualmente considerados la primera línea de elección.

Introducción

     Estudios demuestran que los trastornos de ansiedad afectan al 10% de los niños.3,49 Se manifiestan de diversas formas incluyendo fobia social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada, crisis de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y estrés post-traumático 2,63 y la comorbilidad con depresión y otras patologías puede alcanzar niveles hasta del 60% 50,59.

Importancia del tratamiento

     Investigaciones en familias de pacientes con trastornos de ansiedad, muestran aumento en el riesgo de suicidio, abuso de alcohol, sustancias psicoactivas, deterioro del funcionamiento escolar y social. Los múltiples síntomas somáticos que se asocian a estos cuadros, aumentan costos en la atención por los innumerables exámenes paraclínicos que son tomados innecesariamente 54, 68, 94 . Terapias cognitivo-comportamentales han demostrado su utilidad el manejo de los trastornos de ansiedad en niños, siendo usadas en etapas tempranas o unidas al tratamiento farmacológico 6,9,20,51,66,67,69. Aunque la literatura psiquiátrica es extensa en el tratamiento de la ansiedad en los adultos., 42,45, 74, 82, 86, 92, 96, 97, poco se ha escrito a cerca del manejo de estos trastornos en la niñez y adolescencia.

Reseña de los estudios farmacológicos en niños

     Diferencias metodológicas en la ejecución de los estudios farmacológicos y su frecuente comorbilidad, han impedido distinguir los efectos ansiolíticos de las medicaciones antidepresivas y han dificultado la elaboración de guías de tratamiento para los trastornos de ansidedad en la población pediátrica. Estudios doble ciego, controlados, con antidepresivos tricíclicos muestran resultados heterogéneos. Imipramina vs. placebo durante 6 semanas en 35 niños entre 6-14 años con fobia escolar muestran superioridad de la imipramina, mejorando el retorno a la escuela y el funcionamiento global 41. Pero por otra parte,Berney y colaboradores,10 en otro estudio controlado doble-ciego, no hallaron diferencias entre Clorimipramina y placebo en el tratamiento de 51 niños. Bernstein,11 en un estudio controlado doble-ciego con placebo, en 24 niños entre 7-18 años con fobia escolar y depresión no encontró diferencias significativas entre imipramina, alprazolam y placebo. Ryan y cols.87 tratando 35 niños con fobia escolar, no encontraron diferencias entre terapia cognitiva+imipramina a dosis de 5mgr/kg/día vs. terapia cognitiva + placebo. Aunque el uso de los SSRIs se ha incrementado rápidamente el los áltimos años, pocos estudios controlados doble-ciego se han realizado para investigar su utilidad en los niños con trastornos de ansiedad. Un estudio de 15 niños con Dx. de mutismo selectivo y fobia social, mostró superioridad de la fluoxetina vs. placebo en las escalas de mutismo y cambio global reportadas por los padres18,19 .Estudios no controlados han demostrado la efectividad y seguridad de los SSRIs en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad16,32,34, incluyendo trastorno obsesivo-compulsivo y depresión 33,83,85 . Los estudios sobre el uso de benzodiazepinas también muestran resultados contradictorios. Aunque algunos reportes sugieren el uso de benzodiacepinas en estos trastornos14,55,88,89, estudios de niños con ansiedad de separación y trastorno por ansiedad generalizada no mostraron diferencias significativas entre clonazepam y alprazolam vs. placebo43, 88 . Su potencial riesgo de abuso y los efectos en la esfera cognitiva hacen más controversial su utilización en niños y adolescentes99

Inicio y selección de la terapia farmacológica

En la tabla 1. se resumen las consideraciones que se deben tener en cuenta al iniciar la terapia farmacológica.


Tabla 1. Consideraciones que deben preceder el inicio de la terapia farmacológica *
Aclarar la etiología, características clínicas, pronóstico, consecuencias y diversas modalidades de tratamiento disponibles por parte del paciente y la familia.
Valorar cuidadosamente el cuadro clínico y sus estados co-mórbidos
Aplicar las escalas especiales diseñadas para cuantificar la ansiedad y depresión como la escala de autoevaluación de ansiedad y trastornos relacionados en niños (SCARED), el inventario de depresión en niños (CDI)   y el inventario de Beck (BDI) .
Valorar la sintomatología física asociada al cuadro ansioso que puede ser exacerbada por los efectos secundarios de las medicaciones.
Realizar examén físico incluyendo pulso, presión arterial (sentado y supino) , peso y la toma de EKG basal en niños sin antecedentes patológicos
Considerar los efectos secundarios tóxicos, y las posibilidades letales de la sobredosificación especialmente con los antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas.
Asegurar la administración de la medicación directamente por los padres o cuidadores en pacientes con riesgo suicida.
Explorar  la psicopatología de los padres (ansiedad y depresión principalmente, y asesorar su tratamiento.
Datos de las referencias 8, 17, 53, 60,61

Diferentes datos confirman el uso de SSRIs en la primera línea farmacológica de elección para el manejo de los trastornos de ansiedad en niños (Tabla 2.). Sinembargo deben ser consideradas otras alternativas terapéuticas en algunos casos específicos (Tabla 3).

Tabla 2. Datos que sugieren a los SSRIs como los primeros fármacos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad den niños

Eficacia en el tratamiento de adultos con ansiedad y trastornos depresivos.
Eficacia en el tratamiento de niños con depresión mayor.
Bajo perfil de efectos secundarios (comparado con antidepresivos tricíclicos).
Baja letalidad en sobredosis

Tabla 3. Casos que requieren el uso de otras alternativas terapéuticas diferentes a SSRIs.

Comorbilidad con trastorno por déficit de atención en los cuales los antidepresivos tricíclicos actúan en ambas patologías
Pacientes con ansiedad extrema que requieren una rápida reducción de sus síntomas los cuales deben ser manejados inicialmente con benzodiacepinas.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (SSRIs)
     Actúan bloqueando selectivamente la recaptación serotoninérgica de la neurona a nivel pre-sináptico62, 76. En adultos son eficaces en el manejo de ansiedad y depresión. Difieren entre sí en la actividad de sus metabolitos, su vida media y el perfil de interaccion con otras medicaciones 30,75,76. Aunque no se ha establecido el tiempo de acción SSRIs en los trastornos de ansiedad, su utilización se basa en los estudios previos de eficacia para trastornos depresivos y se considera que los resultados se evidencian en las primeras 4-6 semanas. Con el fín de mejorar el cumplimiento y disminuir los efectos secundarios, se recomienda iniciar con bajas dosis y mantenerlas por 4 semanas. Todos los SSRIs han demostrado tener buena absorción por el tracto gastro-intestinal después de la administración vía oral (Tabla 4).

Tabla 4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina disponibles actualmente*
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
* En orden alfabético

Citalopram: estudios en adultos demuestran que tiene una vida media de 33 horas. Sus dos metabolitos llamados Desmetilcitalopram y Didemetilcitalopram aunque son activos inhibiendo la recaptación de serotonina, son 10 veces menos potentes47. La dosis recomendada para iniciar el tratamiento en adultos es de 10-20 mg/día, aumentándose hasta 60 mg/día.
Fluoxetina: posee vida media larga (2-4 días) la cual se aumenta (7-15 días) gracias a la acción de su metabolito norfluoxetina. En adultos, los niveles sanguíneos de fluoxetina y norfluoxetina se estabilizan después de la administración consecutiva de 20 mg/día durante 1-2 meses.96 Aunque la dosis indicada es de 20 mg/día, algunos pacientes suelen responder a dosis menores (5-10 mg/día). Dosis altas, entre 60-80 mg/día, son recomendadas en pacientes deprimidos con condiciones comórbidas como OCD y bulimia.
Fluvoxamina: posee una vida media inicial de 15 horas, pero después de dosis repetidas su vida media aumenta a 1 día. No tiene metabolitos activos. La dosis inicial es de 25 mg/día y puede incrementarse hasta 150-250 mg/día.
Paroxetina: a dosis bajas tiene una vida media de un día. Aunque sus metabolitos no poseen ninguna acción a nivel serotoninérgico35, presenta alguna acción sobre los receptores colinérgicos. La dosis inicial es de 10 mg/día, incrementándose hasta 40-60 mg/día.
Sertralina: posee una vida media de aproximadamente 1 día, pero con su metabolito de baja acción Desmethylsertralina se prolonga a 2-4 días. El tratamiento se inicia generalmente con dosis de 25 mg/día y se puede aumentar hasta 50-200 mg/día.

Efectos secundarios

Son similares para todos, dosis-dependiente y tienden a desaparecer76 con el tiempo de administración. Se resumen por sistemas en la Tabla No.4

Tabla 4

Efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recaptación de     serotonina *

Sistema nervioso central

Deshinhibición, agitación psicomotora e irritabilidad.

Cefalea y migraña en pacientes con historia familiar.

Alteraciones en la arquitectura del sueño, insomnio o hipersomnia a

Sueños “vívidos”.

Convulsiones

b.

Temblor.

Apatía.

Diaforesis.

Síntomas extrapiramidales c

Desencadenar episodios de manía o hipomanía b

Sistema hematopoyético

Aparición de equímosis

Hiponatremia

Alergias

Sistema gastrointestinal

Nauseas

Diarrea

Disminución del apetito

Pérdida de peso

Sintema reproductivo

Disfunción sexual.

Eyaculación retardada

Anorgasmia

* Datos de las referencias 4,5,22,23, 64,73

(a) fluvoxamina y paroxetina

(b) en individuos predispuestos

(c) cuando se combinan con neurolépticos

Uso durante la gestación y puerperio:

     El uso de SSRIs durante el embarazo no ha sido bien estudiado. Se secretan en la leche materna. Al parecer, la fluoxetina no tiene efectos teratogénicos. Como se recomienda con otros medicamentos, su uso debe ser restringido durante el primer trimestre. Posterior a la suspención abrupta de fluoxetina, han sido descritos algunos efectos similares a la abstinencia en neonatos. 72

Riesgo suicida:
     Los SSRIs y particularmente la fluoxetina fué asociada con un elevado riesgo de suicidio95. Sinembargo diversos estudios entre ellos un meta-análisis recientemente publicado, mostró que la fluoxetina, al igual que otros antidepresivos reducen el riesgo de suicidio en pacientes deprimidos 7.

Niveles sanguíneos:
     En la monitorización de los SSRIs no se requiere la toma de niveles plasmáticos. Poseen una curva plana de dosis-respuesta en los trastornos afectivos75,76, pero no se conoce su comportameinto en trastornos de ansiedad.

Interacciones y descontinuación:
     Inhiben el metabolismo hepático de diversas medicaciones como antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, antiarrítmicos, benzodiacepinas, carbamazepina, teofilina, warfarina y terfenadrina, que son metabolizadas a través del citocromo P450 (62,71,76).
     Tienen una gran afinidad por las proteínas, por lo tanto pueden interactuar con otros medicamentos produciendo disminución o aumentos de sus concentraciones, potencializando su efectos tóxicos. Sindrome serotoninérgico caracterizado por agitación, confusión e hipertermia puede ser el resultado de interacción con otras medicaciones serotoninérgicas. 58,93
Se recomienda iniciar terapia farmacológica con IMAOs cinco semanas después de suspender la fluoxetina y al menos dos semanas después de suspender otro SSRIs. De la misma forma, los SSRIs solo se deben administrar después de dos semanas de suspender los IMAOs.

     La suspención de los SSRIs debe ser gradual, principalmente los de vida media corta (como la paroxetina) con el fín de evitar los síntomas de abstinencia que pueden ser confundidos con recaídas o recurrencias101.

Antidepresivos Tricíclicos (ATCs)

     Son usados en el tratamiento de niños con trastornos de ansiedad y cuadros comórbidos como déficit de atención, depresión, enuresis y narcolepsia. Se deben iniciar a con dosis bajas (10-25 mgr de imipramina o su equivalente), con el fín de evitar los efectos secundarios que obstaculizan la adherencia al tratamiento. En niños los ATCs son metabolizados rápidamente, por lo cual se recomiendan dosis fragmentadas durante el día 24. En los adolescentes se prefieren las dosis únicas nocturnas que mejoran el patrón se sueño y el cumplimiento del tratamiento. La dosis se debe incrementar 25 mg cada semana según la respuesta del paciente . En el manejo de cuadros depresivos son recomendadas dosis de 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) de imipramina, desipramina y amitriptilina de y de 2.5 mg/kg/día (máximo 150 mg/día) para la nortriptilina.


     En adultos deprimidos los estudios recomiendan que se mantengan las dosis mínimo 4 semanas 81. En caso de no evidenciarse respuesta, se recomienda modificar (aumentar o cambiar). Si se presenta una respuesta parcial, se debe mantener la misma dosis hasta completar 6 semanas. En caso de no presentarse una adecuada mejoría, se debe intentar otra estrategia terapéutica como el uso de dosis máximas toleradas y/o adicionar otras técnicas psicoterapéuticas. En niños y adolescentes aún no se han diseñado las estrategias para los que no presenten adecuadas respuestas.


Efectos secundarios y toxicidad:
     Efectos secundarios asociados con el bloqueo de los receptores colinérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos y la letalidad en casos de sobredosis constituyen los principales problemas asociados al uso de ATCs77.

Efectos asociados con:
Bloqueo colinérgico
Boca seca
Visión borrosa
Constipación
Retención urinaria
Bloqueo adrenérgico
Hipotensión ortostática
Mareo
Síncope
Bloqueo histaminérgico
Sedación
Aumento de peso


     Todos los ATCs pueden tener efectos disminuyendo el umbral convulsivo por lo tanto se deben reajustar las dosis de anticonvulsivantes en los pacientes predispuestos. No se han comprobado efectos de los ATCs sobre la esfera cognitiva y la memoria a corto plazo1 . Sinembargo en adultos se han hallado algunos trastornos cognitivos con dosis altas de ATCs79.
En individuos con aumento de peso, se deben recomendar dieta y ejercicio.

     Taquicardia sinusal se presenta con frecuencia en niños y adolescentes tratados con ATCs39,100. El aumento en el intervalo PR se presenta en aproximadamente 5%-10% y se correlaciona con los niveles séricos. Son raros los bloqueos atrioventriculares. Bloqueos de rama derecha se han identificado en aproximadamente 15% de los niños.

     Su descontinuación puede ser indicada por alteraciones en la presión arterial, pulso y parámetros del electrocardiograma 100..Presencia de alteraciones en el ritmo y/o conducción pueden contraindicar su uso. Después de incrementar las dosis (Imipramina en 2.5 mg/kg/día o Nortriptilina en 1mg/kg/día) se debe realizar monitoreo cardiaco. El uso de ATCs debe considerarse cuidadosamente en niños con historia familiar de muerte súbita, enfermedades cardiacas de inicio súbito, arritmias y síncope.

     Comparativamente con otros ATCs, la desipramina ha sido asociada con muerte súbita en niños y en adultos con alto riesgo de fatalidad después de sobredosis12,48,84. Sinembargo los estudios han sido controversiales100.
No se han evidenciado mayores efectos teratogénicos con el uso de ATCs70 . Algunos efectos anticolinérgicos como retención urinaria y taquiarritmias fetales han sido reportados70.

Niveles sanguíneos
     Se han evidenciado diferencias individuales en los niveles sanguíneos13,24,31,40,78. No existen correlaciones entre niveles plasmáticos y respuesta clínica en estudios de adolescentes con trastorno depresivo mayor24,44,57. Para verificar el cumplimiento del tratamiento, para valorar sus niveles al combinarlos con SSRIs, o para confirmar rápido metabolismo inducido por otras sustancias, se utilizan los niveles de ATCs, los cuales deben ser obtenidos 10-12 horas después de la última dosis vía oral.

Descontinuation:
Deben ser disminuídos gradualmente en un periodo de 6 semanas. Recaídas y aparición de síntomas de abstinencia se han encontrado en pacientes que suspenden el tratamiento36.37.80.

Interacciones medicamentosas de los ATCs:
Aumentan la sedación :
Antihistamínicos
Alcohol
Antipsicóticos
Pueden producir hipotensión
Clonidina
Antipsicóticos de baja potencia
Potencia efectos cardiacos
Terfenadina
Alteran los niveles de ATCs
Aumentan sus niveles:
SSRIs
Estimulantes
Tiazidas
Disminuyen sus niveles:
Alcohol
Tabaco
Carbamazepina

Otros antidepresivos

     Aunque no existen estudios con otros antidepresivos en niños y adolescentes, los estudios con bupropion, venlafaxine, nefazodone, e IMAOS han mostrado eficacia en el tratamiento de adultos deprimidos.21,27,29,46,56,65,102
La Buspirona, un agonista del receptor 5HT1A con actividad noradrenérgica y dopaminérgica
no ha sido estudiada suficientemente en niños, pero en adultos ha mostrado efectividad en el tratamiento de los trastornos por ansiedad generalizada 26,28,38,90,91,98 .

     Los betabloqueadores se han usado en adultos con el fín de controlar algunos síntomas somáticos de fobia social, trastornos de pánico y ansiedad al "hablar en público" . Su uso en niños no ha sido suficientemente evaluado.

     Efectos secundarios como somnolencia, agitación y alteraciones a nivel cognitivo hacen que los antihistamínicos (como la hidroxicina) no sean recomendados para el tratameinto de la ansiedad en niños.


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