El Proceso terapéutico en Adicciones: Un cruce de miradas

 

Autora: Lic. Susana L. Caro

Licenciada en Psicología (Universidad de Buenos Aires)

Master en Drogadependencia (Universidad del Salvador- Universidad de Deusto)

Culpina 525 - Buenos Aires - Argentina Tel: 011-46126353


Palabras clave: Toxicomanías – Proceso terapéutico –    Indicadores de cambio – Modelo de tratamiento

Key words:  Drug addiction - Therapeutic process - Change indicators - Treatment model

Resumen:

Este trabajo es un intento de sistematizar algunos aportes para la delimitación y profundización del análisis del problema de las toxicomanías; de los avances teórico investigativos de las diferentes disciplinas desde las que se lo estudia, y especialmente

tratar de encontrar respuestas más efectivas a las cuestiones de la clínica.

Pensar la práctica clínica como la puesta en marcha de un proceso, es pensar un movimiento destinado a producir movimientos en una variedad de situaciones intrínsecamente móviles; en la interdependencia de las múltiples variables que entran en juego; y en la delimitación de un soporte teórico que pueda respaldar el entrecruzamiento de cuestiones clínicas, neurofisiológicas, bioquímicas ,socio-económicas y filosóficas.

Hablamos entonces, de diversos tipos de influencias y efectos de cambio, entramos en la complejidad del psiquismo, en la complejidad del vínculo entre paciente y terapeuta.

Analizar un cruce de miradas significa pensar un proceso global - con características    de un conjunto complejo de interdependencias, causalidad y dirección    -, y a la vez observar los fenómenos moleculares que lo sustentan.

En este sentido, al hablar de proceso, estamos hablando de diferentes    articulaciones para la problemática de cada "singularidad", apelando a un proyecto    al que deseamos "terapéutico".

Proyecto surge de la misma raiz etimológica que proceso: proceus = algo avanza.

Avanza ampliando el campo, avanza en lógicas interpretativas. El trabajo propone pensar que las articulaciones entre la direccionalidad del Proceso Terapéutico, sus tiempos, sus momentos y sus vicisitudes, puede ayudar a sistematizar modelos con márgenes mayores de predictibilidad y eficacia.

" La verdad de derecho es que hoy por hoy no existe una

teoría científica correcta de la toxicomanía

   y menos  aún de su terapia."

Claude Olievenstein

La dependencia como función estructurante del aparato psíquico:

la mirada molecular

Para situar someramente algunos conceptos teóricos – desarrollo de autores como Kohut, Mc. Dougall, Maldavsky, sobre trastornos narcisistas de la personalidad -, ubicamos el proceso adictivo deviniendo como consecuencia de la constitución de un narcisismo deficitario, por fallas en las identificaciones primarias que impiden la complejización psíquica; la no constitución psíquica del Principio de Realidad no hace posible el desplazamiento de la pulsión desde lo orgánico a lo representacional.

La inoperancia de este Principio impide sostener la tensión que implica el aplazamiento o la espera. No hay camino posible para huir de la angustia. La droga permite la regresión a la fijación en el Yo ideal, donde al no existir tiempo ni espacio, se funciona en la inmediatez del Principio del Placer.

¿Cuál es entonces, su modo de tramitar la realidad? La desmentida, la negación, la idealización; y el sentimiento que predomina es la omnipotencia, la ilusión de completud.

Fusión, indiscriminación, no distancia con el objeto.

Tratando de encontrar determinantes de esta particular constitución psíquica, Alberto Farías, psicoanalista, se remite a la modalidad de relación con el Otro de Poder ( la Madre), proponiend que es este modo de relación el se reedita en la esclavitud ante la droga.

El objeto está constituido en dos características básicas: excluyente (obtura la posibilidad de investir otros objetos) y oclusivo (obtura el desplazamiento). (2)

No hay ausencia, no hay transicionalidad, no hay búsqueda de ideales. La droga, para el psicoanálisis, es la muerte del deseo.

Claude Olievenstein privilegia, por su parte, frente a una concepción causalista, una cuestión de intensidad, de una cinética particular. La experiencia con la droga tiene que ver con la forma en que se inscribió en la memoria del sujeto, la imagen supervalorada e idealizada del placer. Dice:
"La dependencia específica del hombre comienza aquí: el recuerdo del placer no es más que una forma degradada, ya en sí sustitutiva (eterna búsqueda en la repetición de la ingesta). Si el objeto droga es por cierto, portador designificaciones para cualquiera que no sea él, hay que admitir también, que la dependencia se convierte en portadora de significaciones por sí misma, significaciones de las que no se puede prescindir si se quiere tratar verdaderamente un toxicómano."

Esta personalidad, su biología y la historia de su carencia se unirá o no, al producto droga en una esquina de una determinada ciudad, de un determinado país, en un día de fines del siglo XX.

El hombre y su circunstancia. El drama que va a comenzar tendrá el cuerpo por escenario y a la circunstancia desplegando el argumento: la cultura, la modernidad, el sistema, los estereotipos sociales, las subculturas, los modelos identificatorios, los medios de comunicación, la marginación, el valor de representación del objeto droga, el anclaje de los valores, la razón y el espíritu, la ley y la libertad, el miedo a la libertad, el placer y el dolor, la vulnerabilidad, la dependencia.

La categoría de necesariedad de la dependencia, por su inherencia a la propia condición humana, permite el juego de poder pensarla como punto de reinicio a la cual volver, en una nueva empresa cual es el intento de llegar a Ser. Si aquella primera vez no se pudo lograr, si "el espejo no pudo sostener una imagen entera" (1) , si la "angustia inconcebible del caer para siempre" congeló un derrumbe arquetípico(11), en la terapia ahora se intentará un pase mágico.

Olievenstein propone llegar a una democracia psíquica, utilizando las condiciones pragmáticas y éticas de las dependencias sustitutivas creadas en el tratamiento. Y hablar de democracia psíquica es hablar de crear un sujeto, libre, capaz de aceptar la posibilidad de vivir, capaz de renunciar a la esclavitud del placer – y al placer de la esclavitud que se entronca en los niveles abismales de la pulsión de muerte -. Capaz de aceptar la realidad del sufrimiento y del esfuerzo, capaz de crear un desafío, en pos de ganar-se para sí y para el vínculo.

También Winnicott trabaja esta posibilidad de instrumentar a través de la condición de dependencia, un intento terapéutico de deponer el "autosostenimiento", mecanismo defensivo temprano, generador de graves patologías caracterológicas: sobreadaptación, psicopatías, falso self. Esta posibilidad está promovida en el vínculo transferencial, por la "función de maternaje del terapeuta", en un "ambiente facilitador".

Se recrea así en la terapia, aquel sentimiento fundante de confianza básica que permite la individuación, la constitución de la transicionalidad – alquimia que transforma los objetos en contingentes e inicia el circuito de desplazamiento del deseo -, crear la sensación de ser para después poder hacer (precisamente lo contrario a las patologías del falso self).

Un trabajo creativo, porque para Winnicott, la creatividad tiene que ver con el ser, y recién a partir de ahí, con el hacer. Son logros, valores, espacios. Hitos constituidos paso a paso, día a día, golpe a golpe. A veces, como en el mito de Penélope, hecho y deshecho en un círculo sin salida; a veces con impulsos, con recaídas. A veces prometiendo, a veces comprometiéndose.

El Proceso terapéutico avanzará por y a través de esos logros, de esos valores, de la constitución de esos espacios de experiencia.

Los vamos a conceptualizar como indicadores de avance de cambio. Subyacen como invariantes a distintas concepciones metodológicas, y esto hace que se los pueda ubicar también como elementos mediadores y articuladores, en la implementación de estrategias de integración de recursos terapéuticos.

Cuadro de indicadores de avance de cambio

Trabajo - Valores - Alegría - Espíritu crítico


Responsabilidad


Voluntad

Decisión - Pensamiento

Respeto - Autoridad

Querer - Contrato

Apertura

Confianza

Desplegando someramente el cuadro, la confianza básica permite establecer una continuidad en la línea de la vida, posibilita la individuación, la experiencia, la constitución de la identidad.

Lucien Engelmajer, de larga trayectoria en rehabilitación de toxicómanos, dice que asta es una fuerza motriz enorme que eleva a los jóvenes según sus competencias, a altos niveles de responsabilidad, haciéndolos más altruistas, más justos, más humanos.

El filósofo Jean Klein da una hermosa definición : "Confianza no es creencia, es apertura, aceptación de la posibilidad". Y Erich Fromm la equipara a la fe, y la caracteriza como fe racional, "tener fe en otra persona significa estar seguro de la confianza e inmutabilidad de sus actitudes fundamentales, de la esencia de su personalidad, de su amor." Una buena descripción de un vínculo terapéutico positivo.

Entonces, ante esta apertura que se hace posible, se puede negociar un contrato terapéutico, un compromiso; se empieza a elegir hacer y a elegir no hacer, a querer hacer, a probar las propias fuerzas, y a sentir respeto por sí mismo, por los demás y por la ley y la autoridad.

Y debemos aclarar en este punto, que hay dos clases de autoridad. La que tiene que ver con el despotismo, con la coerción, con el control más que con el autocontrol. Que requiere respuestas de sumisión y no de entrega conciente. Y la trasgresión y la trampa van a acechar siempre tras la actitud de vigilancia.

La otra clase de autoridad se impone por la justicia de su fundamento, por el respeto de las posibilidades de comprensión y respuesta de cada sujeto, por el carisma y la seguridad de sí mismo de quien ocupa ese lugar con función ordenadora y tranquilizadora.

Importante para el logro de este proceso de cambio y de creación, será que el terapeuta pueda sostener la transferencia idealizadora que estos pacientes establecen. Deberá jugar un juego riesgoso desde su ciencia y desde su intuición: se jugará "la muñeca" del terapeuta.

Las disposiciones psíquicas para los cambios son parte de procesos particulares de cada persona, de los tiempos de maduración, de las experiencias significativas en su historia, de los modelos identificatorios que han ido constituyendo su carácter. Si bien nuestra intervención como terapeutas puede ser una buena influencia posibilitadora, no siempre está en nuestras manos el poder activar este proceso. Debemos saber aguardar, acompañar, señalar, y sobre todo nunca perder la esperanza..

El hecho de poder aceptar la autoridad; la capacidad de ver y respetar a alguien    tal cual es respeto, de respicere = mirar); la formación de un criterio    personal que da autoridad sobre sí mismo; todo esto habla de la aceptación    de límites. O sea aceptación de la realidad: este es un momento    casi fundante.

La toma de decisiones representa la mediación e la acción por el pensamiento.

El poder incipiente de la voluntad – único método real de autoafirmación -, permite empezar a "responder". Primero responderá incondicionalmente al terapeuta, como clara muestra del desplazamiento al nuevo objeto investido en el lugar que ocupaba la droga; el progresivo desplazamiento hará progresar también la calidad de la responsabilidad.

En "Las fuerzas morales" de José Ingenieros leemos:

" El hábito de confiar en la propia iniciativa, es segura escuela de hombría, despertando el sentimiento de la propia responsabilidad. El hombre digno piensa, quiere y hace. Si triunfa, no achica su ventura pensando que la debe a otros: si fracasa, acepta serenamente el resultado de sus errores.Digamos al joven ‘haz lo que quieras’, para enseñarle a responsabilizarse de sus Actos; las recompensas y contratiempos debe recibirlos como una consecuencia natural de su conducta. Un joven libre puede convertirse en una fuerza viva, emprender cosas grandes o pequeñas, pero suyas."

La autonomía se afirma con la revisión de la lógica de las creencias y la constitución de reales valores de vida; esto es identidad y sentido de pertenencia.

Por último diría con Descartes, que la alegría no es solamente el fruto del trabajo, sino más bien un medio para el trabajo, porque existe una alegría previa al esfuerzo y también una alegría que brota de la conciencia del propio esfuerzo. Esta se aprende, y también hay que aprender a despertarla cuando cesa.

El Proceso terapéutico como estructura en el aparato asistencial:

la mirada global

El pensar el Proceso terapéutico como un despliegue e integración de estrategias terapéuticas, en un desarrollo temporal y con distintas posibilidades de conceptualización, nos lleva a imaginar distintos campos de observación: campo institucional, campo de la investigación, campo de la clínica, por ejemplo.

El concepto de campo facilita la ubicación de la multiplicidad de variables que se sumarán al específico abordaje de la situación psicopatológica, sus implicancias teóricas, sus estrategias terapéuticas.

El Proceso terapéutico y el campo de la Planificación Asistencial

La mirada institucional tiene el particular objetivo de integrar las distintas modalidades de intervención con las estructuras organizada del sistema de salud público y privado, y los distintos recursos de los sectores sociales.

En los modelos actuales se trabaja la organización de "cadenas" o "redes" de intervenciones que se articularán personalizadamente y que, al tomar una visión socio-patológica de la enfermedad, incluyen en su programación y en su accionar, los diferentes entramados socio-económico-culturales en que estas problemáticas surgen y se despliegan.

Las distintas características de las demandas muestran, por ejemplo, las diferentes situaciones patológicas en toxicomanías, y las respuestas deben adecuarse a los diferentes diagnósticos , que reflejan, a su vez, diagnósticos de la percepción del problema en ese sector de la sociedad.

Las respuestas, entonces, se deben implementar sobre la singularidad y con recursos profesionales del propio sector. Es conveniente también, tener en cuenta la integración de las distintas instancias asistenciales; así como además, encarar el abordaje conjunto desde la comunidad educativa y las organizaciones intermedias, en actividades pedagógicas de prevención..

La idea de organización de un proceso personalizado implica tomar en consideración: algunas cuestiones claves: un criterio diagnóstico, una toma de posición con respecto al concepto de cura en toxicomanías, las cuestiones psicológicas y prácticas que se ponen en juego en el tema de la reinserción; como también resulta ineludible encarar específicamente todo lo relacionado con la problemática del SIDA.

La Red de asistencia se inicia en Centros de recepción de las demandas, orientación, diagnóstico y organización de la secuencia de las estrategias terapéuticas a implementar.

Estos estilos de intervención deben depender teóricamente de las necesidades, urgencias y patologías específicas, debiéndose precisamente a esta función centralizadora de los consultorios de orientación y diagnóstico , que se pueda realizar una evaluación y seguimiento del proceso. Esto representa poder integrar datos sobre tratamientos anteriores, recaídas, interrupciones, como así también, evaluar las posibilidades de retención y expulsión de las instituciones intervinientes.

El poder incluir en la programación del tratamiento, las diferentes estructuras del sistema sanitario – o recursos instrumentados desde los sectores sociales, las ONG - , depende tanto del criterio terapéutico, como de la concreta existencia de esos servicios.

En principio nombraremos una amplia gama de instancias que tienen reconocida eficacia terapéutica:

Centros de alta complejidad psiquiátrica y de desintoxicación

Unidades psiquiátricas de mínima complejidad

Consultorios de atención comunitaria

Centro de día

Centros de orientación

Centro de reinserción

Comunidades terapéuticas profesionalizadas

Comunidades educativas

Comunidades de vida

Grupos terapéuticos

Grupos de orientación

Grupos unidades de fortalecimiento familiar

Grupos de autoayuda

Terapias individuales

Terapias familiares

Terapias ocupacionales

Talleres de reflexión

Talleres laborales

Talleres de recreación

Integración del adicto recuperado a la asistencia

Capacitación de recursos humanos

Profesionalización de la asistencia

Es importante anticipar soluciones para posibles dificultades que se presenten en:

    • la coordinación del trabajo interdisciplinario,
    • la organización de presupuestos, recursos o contratos,
    • la implementación de intervenciones simultáneas,
    • la formalización de las derivaciones.

 

Finalmente, tres cuestiones importantes a tener en cuenta:

El doble efecto de marginación que se observa en el fenómeno de estas enfermedades psicosociales.

           Trabajar el proceso de rehabilitación    y reinserción a lo largo de todo el tratamiento.

Administrar apoyo institucional de recursos y de fortalecimiento de la familia.

La Orfandad de la Clínica: Un filo de navaja

Se podría aún cruzar una mirada más sobre el avance de este Proceso terapéutico, una mirada sobre lo que fue llamado ‘el factor catalítico’: el terapeuta.

El terapeuta es convocado a estos nuevos campos de intervención, con la admonición de que su formación académica seguramente le será insuficiente; que deberá rescatar, salvar, devolver a la vida; cuidándose de no convertirse en una ‘personalidad carismática’ que homologue la fascinación del tóxico. Deberá ser modelo, ideal, crear valores de vida, si bien absteniéndose de inocular sus propios valores personales en la tarea y en la personalidad del paciente. Difícil convocatoria a ser omnipotente, pero desde una posición de humildad. Ser neutral, pero desde una profunda implicación.

Estos trabajadores "de incertidumbre", trabajadores de borde, son convocados a caminar por el filo de la navaja, en una orfandad cuya única seguridad se instaura en ese punto que sostiene su propio principio de realidad: la profunda convicción de su compromiso ético.

Estamos aquí ante el don propio del hombre de acción, que es análogo a la intuición del inventor cuando, luego de establecer su meta y sus recursos, deduce de allí lo que puede hacer. Arte que consiste en prever lo que no es aún.

El arte de actuar se asemeja al arte de convencer. Las cosas no son directamente accesibles, para actuar sobre ellas es necesario saber actuar sobre los espíritus: arte difícil y que no se puede enseñar. El espíritu se distingue entonces por ese don de lenguas, que consiste en hablar a cada uno su lenguaje.

Ni demasiado ni demasiado pronto, ni demasiado a la vez. Esperar la hora conveniente, actuar, según sus posibilidades; y saber practicar el no-actuar, lo que se llama paciencia. placidez para dejar que todo madure, dejando de lado lo insoluble.

Se encuentra con lo cansador, lo monótono y lo inopinado; con éxitos y con fracasos imprevistos, interrupciones, zonas de aburrimiento y de angustia. Y de claros después de las desesperanzas.

Pero ¿cómo se hace para no entregarse cuando todo parece ceder y desfallecer?

¿Es cuestión de debilidades o de fortalezas? ¿De impulsos o de resistencias? ¿De saber ser fuerte o de saber ser flexible?

Quizás sea sólo mantener el timón. La fuerza del alma muchas veces se sostiene en el poder sostener. Y en la fe.

"Cuando se trabaja para otros, uno se da cuenta de la necesidad de ser paciente, de conceder a los otros el tiempo y el espacio que necesitan para llegar a su propia comprensión de la bondad y de la condición de guerreros. Si uno se desespera y trata de imponer a alguien la bondad fundamental, sólo conseguirá aumentar el caos. Al darnos cuenta de eso, nos volvemos extremadamente humildes y pacientes en el trabajo con los demás. Dejamos que las cosas vayan asumiendo su propia forma a su debido tiempo. Paciencia es, pues, brindar continuamente a los demás una actitud cariñosa que no desespera. Jamás dejamos de creer en la bondad fundamental del prójimo, en su capacidad de actualizar el ahora y lo sagrado, de llegar a ser un guerrero en el mundo."

Shambala
La senda sagrada del guerrero

Bibliografía

  1. Olievenstein, C. - Una interrogación sobre la dependencia
  2. -- Prevención y asistencia a los toxicómanos: una ética para una toxicomanía perversa - Fichas Fac. de Psicología-UBA/1991

  3. Farías, A. - Adicciones: Institución y clínica - Abal Ed. 1986
  4. Vera Ocampo, E. – Droga, Psicoanálisis y toxicomanías – Ed.Piados – 1988
  5. Kohut, H. – Análisis del self. – Amorrortu Ed. – 1989
  6. Maldavsky, D. – Estructuras narcisistas. Constitución y transformaciones –Amrrortu/1988
  7. Engelmajer, L. – Drogas y SIDA . Realidad, sintomatología y reflexiones –Ed.Le Patre
  8. Fromm, E. – El arte de amar – Círculo de lectores . Bs. As. 1957
  9. Yaría, J. – Toxicodependencias: asistencia y prevención . Nadir Ed. – Bs. As. 1990
  10. Ingenieros, J. – Las fuerzas morales – Ed. Tor – 1955
  11. Fiorini, H. – Teoría y técnica de psicoterapias – Ed. Nueva Visión – Bs. As. 1985
  12. Winnicott, D. – Realidad y juego – Ed. Gedisa
  13. .—Temor al derrumbe – Ficha Fac. de Psicología UBA – 1989

  14. Fromm Reichmann, F. – La personalidad del terapeuta – Ed. Hormé . Piados – 1977
  15. Trungpa, Ch. – Shambala. La senda sagrada del guerrero – Edit. Kairós.Troqvel – 1986